為什么不建議你吃3分錢一片的集采阿司匹林？

昨天的文章講到最近第十批國家藥品集采談判中出現3分錢一片的阿司匹林和葉酸報價，我說絕對不會讓我親媽吃這樣低價的集采藥，后臺有一些藥品領域的專業人士支持我，表示他們也深受超低價集采之苦。

也有一些專業人士反對我，說我不懂藥品研發還瞎帶節奏。

必須承認，反對我的專業人士也是有理有據的，他們的主要觀點是：

納入集采的低價藥品通常是通過了仿制藥一致性評價，在有效成分含量方面與原研藥完全一致，藥物在人體內的代謝曲線與原研藥基本一致（誤差不超過20%）。所以，不管集采藥價格低到幾分錢一片，只要是通過了一致性評價的仿制藥，都可以放心使用，也都有同等療效。

上面這種說法單純從理論和邏輯層面來說是完全沒問題的，然而，作為業內人士講這個話，至少是不真誠的。我給大家講講實際是怎么回事：

第一，兩種藥品的劑型與有效成分含量相同，不代表它們的藥效是一樣的

這個點應該很好理解，一顆藥片，一粒膠囊，一瓶注射液，除了起核心作用的有效成分以外，還有輔料的區別和制劑工藝的區別。

打個不那么嚴謹的比方。

兩條一樣的魚（類比有效成分）交給兩名不同的廚師（類比廠家）來做清蒸魚（類比藥品），兩名廚師蒸魚時用的鹽（類比輔料A）是同一種，但加鹽的量略有不同，兩名廚師都用了蒸魚豉油（類比輔料B），但是用的豉油品牌不同。而且，一名廚師在蒸魚之前用熱水燙過魚的表面來去除黏液（類比雜質成分A），仔細把魚腹內的黑膜（類比易過敏雜質B）刮干凈了，另一名廚師只用清水沖洗了魚的內外，一名廚師蒸了8分鐘（類比工藝流程），另一名廚師蒸了10分鐘。

從食品安全和衛生健康層面來看，兩條魚都是合格的；從營養成分的層面來看，兩條魚蒸出來魚肉的重量和蛋白質含量是完全一致的。

但是，作為食客，你會認為這兩盤清蒸魚是同樣水準的東西嗎？

打這個比方是想告訴大家，即便原料藥含量一樣，主體工藝流程一樣，但輔料的區別、雜質的區別和工藝流程的細微區別，最終還是會導致不同的結果。

第二，通過了生物等效性測試，不代表兩種藥的療效就完全一樣

現在的仿制藥一致性評價總體來說還是比較嚴格和科學的，主要是加入了生物等效性實驗。我給大家簡單介紹下這個實驗。

測試機構會招募一批志愿者，通常是二三十人的規模，按雙盲原則分成兩組，一組吃仿制藥，一組吃對照藥（通常是原研藥），然后每隔一段時間抽取實驗對象的血液來化驗血藥濃度，最終比較兩種藥物的代謝曲線有多大偏差。如果在80%到125%之內，就判定兩個藥生物等效性一致。

聽起來很科學很嚴謹對不對？大多數情況下，這個方法的確是有效的，但是，也有例外的情況。

以阿奇霉素為例，因為存在比較普遍的耐藥性問題，這個成分本身要達到預期療效就比較難，原研藥的療效也可能剛好卡在60分及格線上。按照生物等效性允許的波動范圍，如果仿制藥的血藥濃度是原研藥的80%，那就可能只有48分的療效。這個藥能通過生物等效性測試，但在療效層面確是不及格的。如果原研藥的療效是90分，打八折還能有72分，不算優秀但是及格。

還有一種情況是原研藥中存在未公開的關鍵輔料，例如某種能夠幫助有效成分更多到達病灶的輔料物質，或是能夠促進有效成分更多與病原體結合的輔料物質，仿制藥根據公開的專利資料學不到。

這種情況下，仿制藥完全有能力做到主要有效成分和原研藥完全一致，進入人體后吸收代謝速度完全一致，做生物等效性測試時血藥濃度曲線完全一致。但是，缺失了這些關鍵輔料，實際療效可能會天差地別。

請注意，生物等效性評價只關注核心有效成分的血藥曲線，并不涉及輔料成分的血液濃度。

當然，原研藥也并不是每個都有這種獨門輔料，所以生物等效性評價大部分時候還是可以反映療效一致的。相比以前只在體外測試一下成分含量和崩解速度，加入生物等效性測試已經是巨大的進步了。

第三，通過了仿制藥一致性評價，不代表企業生產的藥品一直都按這個標準生產

前國家藥監局局長畢井泉今年10月在公眾號“知識分子”上發表過一篇文章，標題是《防止把一致性評價變成“一次性評價”》

啥叫一次性評價呢？這個道理，只要一捅破窗戶紙，中國人都能秒懂。

藥品企業在申請仿制藥一致性評價期間，可以按照A類原料和A類工藝標準來生產。評審通過之后，藥監部門的確還會有到企業突擊檢查，在市場上購買產品持續抽檢，但是，我們要知道，這些突擊檢查和抽檢都只能是“結果檢查”，而不可能是“過程監督”。

你們單位迎接檢查時是什么樣，平時又是什么樣，相信大家心里都有數吧？

藥品通過一致性評價之后，再有抽查，就不會再去做生物等效性實驗，而是只能化驗有效成分含量，測試體外藥品崩解速度等指標。

理論上，藥品企業完全有可能按照A類原料和C類工藝標準來生產，照樣能通過事后抽檢，甚至用含量達標但雜質超標的C類原料來生產，也同樣能達到有效成分含量合格。

簡單來說，現行監管能有效防范藥品企業“偷工減料”，但防不住藥品企業“省工換料”。

那企業為什么要冒著風險來“省工換料”呢？當然是為了壓縮成本。

必須再次強調：我非常支持對仿制藥開展一致性評價，也認可大部分通過了一致性評價的仿制藥質量安全療效可靠。

我想表達的是：

當一款藥品利潤空間合理（比如有15%）的時候，企業“足工足料”地生產藥品也有錢可賺，不一定會為了省2%的成本去冒翻車的風險。但是當一款藥品為了集采中標只有1%甚至零利潤的時候，你猜他們有沒有動力去節省2%的成本？

所以，前國家藥監局局長畢井泉在文章里特別強調：

要加強對企業生產過程的監督；要保證集采中標產品有合理利潤。

公眾號：知識分子

總結一下：

3分錢一片的集采藥品，的確是通過了仿制藥一致性評價的藥品，但從原理上并不能確保療效真的和原研藥完全一致。

集采藥品的確監管嚴格，會有后續的抽檢監督，但從機制上并不能保證企業后續生產的藥品和參與評審的藥品完全一致。

把藥品企業的利潤壓縮到極限，你猜會發生什么？

這就是為什么我絕對不會給親媽吃3分錢一片的集采阿司匹林，不是因為我錢多，而是因為我真的做了功課。