黃永輝：技術前沿的披荊斬棘是學科立基之本

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▲清華學堂

上個月，一位河北的患者因慢性胰腺炎急性發作，被緊急轉至清華大學附屬北京清華長庚醫院（以下簡稱“清華長庚醫院”）救治。影像學檢查發現，該患者因結石阻塞了胰管，導致胰液引流不暢，時隔一年，急性胰腺炎再次“洶洶來襲”。

而這一次，胰管結石堵塞了主胰管，面對導絲難以越過的結石，清華長庚醫院消化內科兼內鏡中心主任黃永輝果斷決定為其進行經口胰管鏡激光碎石治療，通過經口胰管鏡，精準找到了高密度結石所在位置，激光將結石擊碎至粉末狀隨胰液排出，避免了后續需要反復體外震波碎石、ERCP取石等操作。

這項在清華長庚醫院首開先河的技術，填補了醫院之前在慢性胰腺炎合并胰管結石患者內鏡治療領域的空白。而對于黃永輝而言，這類的技術創新在他幾十年的消化內鏡醫生生涯中，已稀松平常。

作者 | 人物君

01

改變延革半個世紀的術式

近些年來，在國家所倡導的“內科外科化，外科微創化”大潮下，消化內鏡技術得到迅猛發展。內鏡從最初只是消化病學的一種工具的“打輔”角色，到現在越來越多地走向臺前，逐漸升格為一門獨立學科，成為“內科外科化”的典型代表。我國的消化內鏡技術，從最早時候在歐美、日本等發達國家后面跟跑，到大概在20年前開始基本實現了并跑，再到如今在某些領域已實現了領跑。

深耕臨床探索與研究近20個年頭的黃永輝，取得了一系列突出的成果，其中非常重要的一點是對于“超級微創”技術的實踐與探索。這一理念最早由中華醫學會消化內鏡分會現任主委令狐恩強教授提出，是我國消化內鏡人對世界的一大理論貢獻，世界內鏡組織（WEO）為此還專門成立了“超級微創學組”。

▲清華大學附屬北京清華長庚醫院
消化內科主任/內鏡中心主任 黃永輝

超級微創是指在去除消化道早期腫瘤的同時又不改變人體的解剖學結構，或是在治愈疾病后又使得人體的解剖學結構恢復如初。這與傳統外科手術的器官切除存在區別，盡管現在外科可以通過腹腔鏡技術，實現微創化的器官切除，但還達不到超級微創的程度。

近幾年來，隨著消化內鏡技術的快速發展，在膽胰內鏡領域誕生了眾多的超級微創技術，其中黃永輝團隊提出的“內鏡下乳頭成型術（ECPP）”的理念，對于ERCP下膽總管取石手術的技術革新與提升產生了深遠的影響。ERCP（經內鏡逆行胰膽管造影）是將內鏡經口插入十二指腸降部，經十二指腸乳頭進入膽管、胰管進行造影及其他診療操作。ERCP從最初的診斷到后來在治療領域大放異彩，目前已經成為了內鏡下治療膽胰疾病的主要手段之一。

從1974年，日本及德國學者相繼報道內鏡下十二指腸括約肌切開術（EST）治療膽總管結石開始，治療性ERCP技術已整整走了半個世紀。在這半個世紀的時間里，盡管ERCP技術算得上膽總管結石的治療方面一項很重要的微創手術，但還沒有達到超級微創的程度。現在一位熟練消化內鏡的醫生，完成一例ERCP下的膽總管取石手術可能僅需15-30分鐘的時間，但不得不面臨的問題是EST對十二指腸乳頭的結構及括約肌功能均產生了一定程度的破壞。

介于膽胰管開口位置的十二指腸乳頭是一個非常重要的結構，其除了可以調節膽汁的分泌、膽囊的排泄，還有一項重要功能便是屏障作用。若是這一結構被破壞，就可能導致腸液、食物殘渣等返至膽囊中，一旦排不出來則會形成新的結石或梗阻。“這讓我們不禁想到，有沒有可能在做完膽道取石手術后，即刻修復十二指腸乳頭這一重要結構。”黃永輝說。

02

前沿探索的腳步不停歇

帶著這樣的思考，黃永輝帶領團隊從2018年開始了一項新的探索和嘗試。本著超級微創的理念，他們在ERCP膽總管取石手術后，即刻對十二指腸乳頭進行內鏡下的加固，使其結構和功能得以恢復如初。這項被如今稱為“內鏡下乳頭成型術（ECPP）”的技術由黃永輝團隊在全球首先提出，并已寫入中國消化內鏡名詞詞典。

“內鏡下乳頭成型術（ECPP）”的理念，改變了ERCP出現以來學者只能破壞Oddi括約肌功能和結構的情況，達到有效修復的同時，降低了EST術后復發性膽管結石的發生率。在過去7年的研究探索中，黃永輝團隊發現這一術式可以使得十二指腸乳頭的結構和功能基本得到完全恢復，從而大大降低遠期的結石復發率。

除此之外，黃永輝團隊還有一項重要發現，即ECPP除了能保護十二指腸乳頭的結構和功能、降低結石的發生率，同時還使得膽道內的菌群微生態得到一定程度的保護。而當十二指腸乳頭打開后，原先里面的各種細菌可能會移位至膽道中，這也是造成后期結石復發的重要因素之一。

黃永輝團隊這項從“0”到“1” 的創新，使得ERCP下的膽總管取石成為真正意義上的一項超級微創手術。如今這項技術在全國范圍內得到了一眾專家的認可，不僅僅是消化內科醫生，甚至一些肝膽外科的醫生也開始引用該技術。“ 消化內科的外科化是學科向前發展必然要走的路。在這個過程中，要全面貫徹超級微創的理念，將其更好地運用于臨床實踐中，并繼續開發更多新的術式。”黃永輝表示。

黃永輝團隊在消化內鏡領域所做的引領性創新遠不止于此，另一項他們在全球首先提出的概念是“腸內延伸型膽道支架”。對于那些已經失去手術機會的肝癌、膽管癌、胰腺癌等惡性腫瘤患者，可以通過內鏡下膽管引流術，來治療以阻塞性黃疸為主要癥狀的膽管阻塞。

▲黃永輝教授手術畫面

之前的膽道支架放置位置基本都在十二指腸乳頭開口處，由于支架是支撐在十二指腸括約肌的上下兩端，導致括約肌的屏障功能被打破。這種情況下，由于進食時十二指腸壓力升高，腸液容易倒流至膽道。這就是為什么類似胰腺癌引起的梗阻性黃疸，一般在膽道支架放置三個月后必堵的原因。患者因此要頻繁去醫院進行再處理，非常痛苦。

為了解決這一長期困擾患者的問題，黃永輝想到是否可以將支架在原先的基礎上再延伸15-20cm，使得支架可以放在接近小腸的位置，根據流體力學原理，這樣的話腸液返流的情況就會大大減少。基于這樣一個思路，黃永輝團隊研發出了“腸內延伸型膽道支架”，可以放置在十二指腸和空腸的交界處，這樣就能夠大大延長支架的通暢期，部分患者在放置腸內延伸型膽道支架后甚至一年都不用去管。

來到清華長庚醫院后，黃永輝發現這里的膽道疾病患者很多，尤其是肝移植手術后，約有20%的患者可能會出現一些膽道并發癥，如在膽管吻合處出現的狹窄，這也正是膽管支架引流非常重要的適應癥之一，此時若選用腸內延伸型膽道支架，一般可使膽道通暢期達到一年以上，甚至兩三年都可能實現“暢通無阻”。

03

內鏡治療領域的全方位創新

黃永輝對內鏡領域的創新遠不止于ERCP領域，其對于消化道早癌ESD（內鏡下黏膜下剝離術）、EUS（超聲內鏡）的診療均有著自己的思索。如大面積食管癌（超過3/4環周）ESD術后雖保留了食管的完整性，大大減低了食管切除術后吻合口瘺、吻合口狹窄給患者帶來的痛苦，但卻帶來了術后食管狹窄發生率高（90%-100%）這一世界級難題。

傳統的ESD術后食管狹窄治療方案包括球囊擴張、探條擴張、金屬支架置入等方式。然而，多年的臨床實踐表明，這些方式存在著需反復治療（擴張后再狹窄），甚至穿孔、瘺、營養不良等弊端。這些不僅嚴重影響了患者的生活質量，增加了其心理負擔，還帶來了醫療成本的不斷上升。一個偶然的機會，黃永輝閱讀到激素影響創面愈合的一片論文，這讓他突然有了一個思考“如果在ESD術后創面上局部應用激素，延緩創面愈合的速度，是否能夠預防瘢痕形成索造成的狹窄呢？”

經過反復探索、前期試驗的準備之后，黃永輝團隊自主研發了ESD術后口服“激素聯合凝膠”復合物減輕創面瘢痕愈合、預防大面積食管癌ESD術后狹窄的治療方式，數百位患者因此獲益。臨床研究證實，與傳統方案相比，激素凝膠安全性更高，并且在術后感染、低鉀血癥、穿孔、ESD術后出血、心律失常等的發生率上均明顯降低。由此可見，“激素凝膠”通過減少創面瘢痕形成，可有效預防ESD術后食管狹窄，特別是對于那些高齡患者。采用該治療方式，患者在術后可完全正常進食，在成功切除病變、徹底治愈早期食管癌的基礎上，降低出血、穿孔、瘺等并發癥的發生率，顯著降低了患者的創傷程度，在提高患者生活質量的同時降低醫療成本。

近期，有兩位嚴重吞咽困難、不能進食流食，疑為腫瘤，多次在外院檢查卻始終無法確診的患者，求助到了黃永輝的門診。黃永輝詳細詢問了患者的病史、回顧影像資料后，認為腫瘤仍是首先需要考慮的問題，活檢取不到可能是由于病變來源于食管黏膜下層（位置深，單純內鏡活檢無法到達，故多次活檢均未取到腫瘤組織）。常規活檢無法實現，超聲內鏡引導下細針穿刺雖然有可能取到組織，但組織過小（發絲樣粗細或破碎細胞碎片），不能滿足后續免疫組化、基因篩查等所需。

但是，沒有病理診斷，即使影像學高度懷疑，患者也無法確診腫瘤，從而無法進行后續的放療、化療、手術等。因此，如何取得滿意的病理組織學標本，成了亟待解決的難題。并且，目前國內外內鏡界尚無成熟的方法可供借鑒。

對此，黃永輝創新性地利用內鏡下隧道技術，借鑒POEM（經口內鏡下肌切開術）治療賁門失弛緩的技巧，在狹窄病變的附近正常粘膜處打開一個“隧道”，沿著隧道潛行至病變的深處，果然看到了“隱匿深藏”的腫瘤組織，取到了多塊滿意的組織樣本（內鏡活檢標本大小，小米粒樣），確診了疾病后，兩位患者均成功轉入后續腫瘤治療。

除此之外，黃永輝在內鏡下黏膜下腫物挖除，部分膽囊結石的內鏡下治療，超聲內鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流，包裹性壞死的內鏡下治療，胃腸改道術后（Whipple或Roux-en-Y）患者的ERCP手術等方面，亦有著自己獨到的見解和技術創新，解決了大量臨床上的疑難問題。

04

臨床迸發出的思維火花

“臨床上患者的具體需求，結合個人的思考，去做一些創新，最好是原創。”

黃永輝強調醫生要有一雙擅于發現的眼睛，他們很多的發明創新正是來自對臨床的細致觀察以及患者需求的深入了解。所有的出發點在于，如何使患者達到最佳的治療效果，盡可能減少一些近期或遠期的并發癥。

黃永輝回憶起10多年前讓他印象特別深的一個案例，當時他的學生常虹接診了一位患者，懷疑是膽總管結石，卻總是在ERCP插管取石時出現出血的情況。黃永輝了解后判斷這種情況大概率不是結石，而是高度白質化的腫瘤——一個直視下的清晰圖像，成為了精準診斷的關鍵。

當時還沒有膽道鏡直視系統，無法直達膽道內部進行觀察。為此黃永輝苦思冥想了一整晚，第二天早上醒來突然想到一個巧妙的方法，將子鏡（細一點的普通內鏡）進入道十二指腸后，在十二指腸與膽道間的彎曲處預置一個牽引裝置，通過內鏡翻轉，輕輕牽拉便可進入膽道。當這樣一個看似不起眼的小裝置順利抵達指定位置時，一個巨大的腫瘤出現在醫生們眼前。如此，用普通的超細胃鏡就可以做到與后來的膽道鏡相似的功能，從而實現對疾病精準診斷與治療。

在臨床工作中隨時要有思考的重要性，這種基于為患者解決問題的積極思考，常會在不經意間迸發出創新的火花，這樣的思維深刻地影響著黃永輝帶教的學生和團隊，讓獨立思考、擅于發現的習慣刻在了這些醫者們的職業生涯中。

這些年來，黃永輝帶領團隊完成的發明專利以及實用新型專利達二三十項，并實現了高達三成左右的超高臨床轉化率。他時常感嘆于清華長庚濃厚的創新氛圍與肥沃的創新土壤，這為他的團隊在未來實現持續創新提供了最好的培養基。黃永輝對于如今清華借鑒北美高校臨床醫學MD的培養模式的卓越醫者型項目（“4+4”）或是稱之為“醫學科學家”的模式很認可。在他看來，前4年在生物醫學工程、材料學等基礎學科的學習，后4年轉入臨床醫學，有利于培養醫學生全面的知識體系架構，這對他們以后在臨床研究領域的創新探索有著非常積極的意義。

05

有趣的醫學傳承

如今作為在消化內鏡領域卓有影響力的著名專家，黃永輝當初走上醫學這條路，卻更像是無意間的偶入。15歲便參加高考的黃永輝，在那個還懵懂的年紀，和很多年輕人一樣，對自己將來要做什么同樣感到迷茫。而母親當時在志愿上給黃永輝填寫的全是醫學院校，原因是黃永輝舅舅是當時華西醫科大學的著名教授、消化學科創始人之一，一直希望能有一個外甥繼承他的衣缽。

母親的安排在無意識中暗合了黃永輝的興趣，本科畢業后，對醫學的興趣日漸濃厚的他，又接著考取了華西醫科大學的碩士研究生，主攻方向便是消化內鏡，或許這便是最好的醫學傳承。

而在黃永輝看來，與其說是傳承，莫不如說是內源性的一種習慣，一種對于專業持之以恒追求的本能。他認為任何一個人要想成為一名優秀的醫生，必須經過千錘百煉的過程，這其中包括對于專業領域高精尖技術的勤學苦練，以及始終保持一顆對于未知未解難題開拓進取的心。

對于內鏡技術領域的鉆研，ERCP技術無疑是最具代表性的，因其高難度系數及風險性，時至今日仍被業內稱為“消化內鏡皇冠上的明珠”。回憶起1999年跟隨有著“香港內窺鏡之父”之稱的鐘尚志教授學習ERCP的治療性操作時，黃永輝說：“因為那時候接受培訓的國內外學員眾多，大家幾乎都是搶著去學，不放過任何一個鍛煉的機會。看著老師臺上的操作感覺自己會了，等到自己上手操作時卻又是很困難。每天晚上躺在床上就在思考，有哪些操作上自己再改進些就好了。”

// 黃永輝教授談“超級微創”

但也正是這段艱難的學習經歷，真正培養了黃永輝對于技術的精益求精以及不畏困難的韌性。他時常把這些年來的臨床經驗總結及思考，傾囊相授給他的團隊，希望年輕醫生們能有更多的創新思維以及對前沿技術領域孜孜不倦的探索精神——這種始終追求卓越的精神，正契合了清華的氣質，必將得到更好的傳承與發揚。

如今，黃永輝在清華長庚醫院推動了消化中心的多項創新，填補了一系列空白。展望未來，他希望能在清華長庚醫院消化內科既往已經搭建的諸多優秀專業基礎上，順應消化內科外科化的大趨勢，繼續精進，用黃永輝的話來講，“最關鍵的是要有自己的絕活”，正是這種對技術卓越的不懈追求，推動著醫學的持續開拓進取，并源源不竭地為護佑人類健康提供著動力。

E人物名片

黃永輝 | 主任醫師、教授、博士生導師

清華大學附屬北京清華長庚醫院消化內科主任/內鏡中心主任

中華醫學會消化內鏡學分會常委

中華醫學會北京分會消化內鏡學分會副主委、ERCP學組副組長

中國研究型醫院學會消化內鏡分子影像專委會副主委

中國醫師協會消化醫師分會胰膽疾病專委會副主委

中國醫師協會內鏡醫師分會及消化內鏡醫師專委會常委

中國抗癌協會腫瘤內鏡專委會常委

國家消化道早癌防治中心聯盟常務理事

責編 | 周 韻
校對 | 趙 越