循序漸進｜聽嚴盛主任論肝癌系統治療的實踐與思考

肝癌，作為我國高發的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人們的生命健康。其發病率之高、死亡率之重，使得肝癌的治療成為醫學界關注的焦點。近年來，肝癌系統治療領域取得了諸多顯著進展，新的治療方案不斷涌現。為了深入了解肝癌治療的現狀、發展趨勢以及面臨的問題，我們有幸邀請到浙江大學醫學院附屬第二醫院肝膽外科的嚴盛主任，與我們分享他豐富的臨床經驗和獨到的見解。

Q1：我國是肝癌大國，全球超過一半的肝癌患者是中國人，我國肝癌發病率約為37/10萬，排第5位；每年約有32.6萬人死于肝癌，死亡率高居第2位。能否請您首先介紹一下目前我國肝癌治療的現狀？

眾所周知，肝癌在中國的發病率是非常高的，肝癌按照病理類型主要分為肝細胞癌、肝內膽管癌和混合型肝細胞癌-膽管癌。治療策略主要結合患者的狀況在MDT討論下進行選擇的。手術切除和肝移植是主流和重要的治療方案，可以使患者獲得最佳的預后。在這個基礎上，局部治療，例如射頻消融、肝動脈化療栓塞/灌注、體外定向放療也為基礎狀況不理想的患者提供了長期生存的機會。

肝癌是個全身性的疾病，系統治療也是非常重要的，目前比較主流的是免疫和靶向治療相結合，很早以前是小分子靶向藥物索拉非尼，之后逐漸出現了侖伐替尼、瑞戈非尼等一系列靶向藥物，這些靶向藥物和免疫藥物PD-1聯合在肝癌的系統治療上產生了很好的療效，極大豐富了肝癌系統治療的選擇。因此，通過MDT討論后，局部治療和系統治療相結合制定最佳方案是肝癌目前治療的主流和最主要的方案。

Q2：近年來，肝癌系統治療領域發生了諸多令人矚目的進展，新的治療方案層出不窮，以您的臨床經驗來看，不同人群在制定系統治療方案時需要做哪些考慮？

目前系統治療主要是靶向治療和免疫治療相結合的治療方案。結合上述介紹的靶向藥物的產生，靶向藥物分為大分子的靶向藥物和小分子的靶向藥物，大分子的靶向藥物主要是VEGF單抗類的，小分子靶向藥物主要是VEGF相關的TKIs類；免疫藥物主要以PD-1免疫檢查點抑制劑為主。

Q3：肝癌圍手術期系統治療是目前HCC治療領域探索的熱點，請您談談圍手術期治療的現狀和系統治療在圍術期的探索？

圍手術期治療主要包含術前新輔助治療、術中相關治療和術后輔助治療，手術前叫轉化治療或者叫做新輔助治療。大家都知道，肝癌患者術后5年復發率仍然高達50%-70%，這個問題一直困擾著外科醫生。肝癌輔助治療和新輔助治療的出現為患者的治療發揮了很好的治療效果，因此很多病人在手術前我們就給患者進行靶向和免疫的系統治療，讓腫瘤縮小、邊界清楚后再做手術，這樣效果會更好，并且在術前的新輔助治療會為腫瘤的生物學特性和對藥物的敏感度也做出初步的探索，新輔助治療是一種很理想的治療方案。

在術后對于一些高危的病人——就是所謂的切緣比較小，有血管侵犯等的病人，也可適當的采用靶免聯合進行相應的治療，當然這些治療尤其是輔助治療還需要更多的臨床研究來確定什么方案是最好的，它的反應時間多長以及它的副作用怎么控制等問題。

Q4：目前肝癌的治療已進入綜合治療，二線系統治療單藥療效并不理想，如何在保障安全的前提下，如何聯合才能更好地提升療效？

晚期肝癌的二線治療一直也是一個很大的難題，因為一線治療通過局部治療和系統治療后的病人如果產生了進展或者效果不佳的話，其實對后面藥物的選擇就會捉襟見肘。從目前看起來就是說：一是更換靶向藥物，比如說把一線的侖伐替尼、索拉非尼等替換成瑞戈非尼，或者說是安羅替尼等，尤其是瑞戈非尼，它可以改善腫瘤的免疫微環境，解除免疫抑制等優勢更好的協同增加免疫治療的效果。我們在臨床上也經常看到過這樣的病人，這是一個改變靶向治療的比較好的方案；二是改變免疫治療方案，把PD-1更換成PD-L1，或者說是加入CTLA-4，又或者是針對其他新的免疫治療位點的方案；三是還可以采用一些局部治療、放療等改變局部腫瘤的微環境，來進一步增加靶免治療的效果。

Q5：請您結合您豐富的臨床經驗，談談肝癌系統治療的前景和展望？

自從2018年起，我國的HCC的系統治療是產生了很大的進展，有充足的藥物來全身控制腫瘤，所以未來探索的方向：一是對免疫治療要更加深入，尋找更多的免疫激活位點，增加免疫治療的特異性，可加入細胞治療、mRNA疫苗、腫瘤疫苗等方法來加強免疫治療；二是肝癌的高度異質性，容易對治療藥物產生耐藥性，未來可探索研究更多的靶向藥物來加強靶向藥物的效果，尤其注重怎么樣跟免疫治療相結合，這也是靶免聯合中一個重要的研究方向；三是對于手術也要高度精準度，對器官移植來說，如何找出適合做肝移植的肝癌患者，以及如何提高病人的生存率也是一個重要的方向。

嚴盛 教授

浙江大學醫學院附屬第二醫院 肝膽胰外科

外科學博士 主任醫師 博士生導師

中華醫學會外科學分會外科手術學學組委員

國家衛健委加速康復外科專家委員會委員兼秘書長

中國醫師協會外科醫師分會加速康復外科專家委員會委員兼秘書長

中國醫師協會外科醫生分會加速康復外科專家委員會委員兼秘書長

中國醫師協會器官移植醫師分會委員

主持國家自然科學基金、國家科技支撐項目、省自然科學基金、省科技廳國際合作項目等多項科研項目；在國外權威SCI雜志發表醫學論文40余篇

*此文僅用于向醫學人士提供科學信息，不代表本平臺觀點

編輯 | 朱慧雅???