欣聲奪人優秀病例 | 新型冠狀病毒感染的規范管理與綜合治療策略

前言：自2019年底暴發以來，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）以其高傳染性和多變性，迅速成為全球關注的焦點。2023年1月28日，經國家藥監局藥品特別審批程序，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝（先諾欣?）附條件批準上市，獲批適應癥為“輕中度新型冠狀病毒感染（COVID-19）的成年患者”。作為針對高度保守的新冠靶點——3CL蛋白酶的口服小分子新冠病毒感染治療藥物，先諾特韋/利托那韋為我國新冠防控帶來了本土化的有力武器。2024年7月8日，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝通過NMPA審評審批，從附條件批準轉為常規批準，用于治療輕中度新型冠狀病毒感染的成年患者。此次常規批準是基于一系列臨床研究結果，這些研究顯示，該藥物組合能夠有效降低住院風險、減少對其他緩解癥狀藥物的需求、縮短癥狀恢復時間，并且加速病毒的轉陰過程。這一系列積極的數據為該藥物的安全性和有效性提供了堅實的科學依據。本文特邀北京大學第三醫院感染科鄧忠華副主任醫師和赤峰市醫院感染科李玲副主任醫師分享新冠病毒感染臨床案例，并特邀清華大學附屬北京清華長庚醫院感染性疾病科林明貴主任醫師對兩個病例進行點評，探討新冠感染的規范管理與綜合治療策略。

病例一簡介

【講者介紹】

鄧忠華副主任醫師

北京大學第三醫院 感染疾病科

北京大學醫學部醫學碩士

北京大學第三醫院感染疾病科 副主任

北京中西醫結合會感染專業委員會委員

PART.01

基本情況

一般情況：女性，50歲

主訴：間斷發熱、咳嗽3周入院

現病史：3周前無明顯誘因發熱，體溫最高37.6℃，伴咳嗽、乏力、咳痰，為黃膿痰10余口/日，不伴胸痛、咽痛，無皮疹、關節痛，無惡心、嘔吐，無腹瀉，無尿頻、尿急。就診于外院，血常規提示，WBC 21.33*109/L，Neut19.26*109/L，CRP 25.04mg/L，胸部CT提示，雙側支氣管擴張合并感染。予頭孢哌酮舒巴坦3g q12h抗感染治療5天，體溫降至正常，咳嗽、咳痰較前好轉，復查血常規提示，WBC 6.53*109/L，Neut 3.92*109/L，CRP 29.83mg/L。6天前，患者自覺體溫再次升高，Tmax 37.8℃，咳嗽、咳痰無明顯加重。4天前，就診于外院，予左氧氟沙星抗感染、羧甲司坦化痰治療。

3天前就診于我院發熱急診，血常規提示，白細胞 21.47*109/L，紅細胞 4.28*1012/L，血紅蛋白 116 g/L，中性粒細胞百分比 89.5%，快速C-反應蛋白 50.4mg/L，甲乙流、新冠抗原檢測均為陰性，胸部CT提示支氣管擴張合并感染，局部較前增多，繼續予舒普深3g q12h抗感染治療3天，體溫較前下降，但咳嗽較前加重，現為進一步治療收住入院。自發病以來，患者精神、食欲欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。

既往史：陳舊性肺結核37年、支氣管擴張12年，間斷口服左氧氟沙星可改善癥狀。2年前及1年前分別因合并感染于我院、外院住院治療，呼吸道病原曾檢出銅綠假單胞菌陽性。兒時患“百日咳”，青霉素皮試可疑陽性，既往未感染新型冠狀病毒。

入院查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓121/75mHg，指端氧飽和度98%。神志清楚，雙肺呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，四肢肌張力及肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：

圖1輔助檢查結果

圖2病原體相關檢查結果

圖3入院當天肺部CT

PART.02

入院診斷

1、新型冠狀病毒感染輕型

2、支氣管擴張合并感染

3、陳舊性肺結核

PART.03

診療方案及診療經過

1. 患者既往陳舊肺結核、百日咳病史，本次在結構性肺病的基礎上，出現急性呼吸道疾病，鑒于患者反復發病，且既往呼吸道病原學檢測中曾出現銅綠假單胞菌陽性，首先考慮銅綠假單胞菌感染的可能性，給予能覆蓋銅綠假單胞菌的頭孢哌酮舒巴坦治療。

2. 患者于2024年3月1日入院，正值多種呼吸道病原體流行期。在這一時期，呼吸道病原體監測顯示，超過50%為新型冠狀病毒感染，其次為流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和支原體等，考慮到可能存在混合感染情況，故對患者進行全面的病原學篩查。結果顯示新冠病毒檢測呈陽性，且CT值極低，表明病毒載量較高。

3. 對于新冠病毒感染的治療：

• 分型：雖然患者的肺部CT顯示有炎癥和滲出，但影像學上主要表現為支氣管擴張和細菌感染，屬非典型新冠肺炎多發、胸膜下、磨玻璃影表現，因此，盡管存在肺炎，但新冠病毒感染診斷分型為輕型。
• 治療：考慮到患者有肺部基礎疾病且未接種疫苗，屬高危人群，且核酸CT值極低，有使用抗病毒藥物指征，首先采用先諾特韋/利托那韋進行抗病毒治療。診斷為新冠感染輕型患者，無需使用激素抗炎治療。此外，由于患者活動未受限，分型為輕型，且D-二聚體水平未升高，因此無需進行抗凝治療。

4. 對癥治療：對患者進行止咳化痰對癥治療，緩解其呼吸道癥狀。

PART.04

治療轉陰

治療第2天，體溫正常

圖4體溫記錄表

治療5天后復查：

圖5治療5天后復查結果

PART.05

病例小結與診療體會

1、在后疫情時代，呼吸道病原體的流行呈現出多病原同時或序貫流行的復雜局面，這增加了同時或混合感染的可能性，本例患者便是支氣管擴張癥合并細菌感染，又感染了新型冠狀病毒。

2、抗病毒治療的時機至關重要。本患者是有慢性基礎肺疾病，且為未接種疫苗的首次感染者，屬于危重癥高危人群。及時的抗病毒治療，特別是在感染新冠病毒5天內使用有效的抗病毒藥物，可以顯著降低危重癥的發病率。該患者發熱時間較長，感染時間難以準確判斷，但新冠病毒核酸檢測CT值較低，這提示感染時間可能不長，因此給予抗病毒治療是合理且及時的。

3、在抗病毒藥物的選擇上，文獻報道3CL蛋白酶抑制劑是首選，患者可以獲得最大的治療效果。本患者不存在藥物相互作用（DDI）的情況，且腎功能正常，使用先諾特韋/利托那韋進行抗病毒治療是恰當的。

4、新冠病毒感染分型對于是否選擇激素抗炎治療非常重要。盡管本例患者的肺部影像顯示肺內有彌漫性滲出和多發性病變，但這些改變更符合基礎肺病合并細菌感染，而非新冠病毒感染肺炎的特征。因此，盡管患者存在肺炎，但新冠病毒感染的分型為輕型，治療中不考慮使用激素抗炎。

5、新冠病毒感染可能導致全身小血管內皮損傷，從而引發全身血管性疾病加重，包括心腦血管事件、肝腎功能損傷，以及下肢靜脈血栓形成，因此，抗凝治療在某些情況下是非常必要的。但由于本患者分型為輕型，活動能力未受限制，凝血功能正常，且無心腦血管疾病，因此暫時未進行抗凝治療。

6、患者在住院后體溫迅速恢復正常，這得益于及時明確了混合感染的診斷，并針對病原進行了精準治療。如果未能及時發現新冠病毒感染，不僅可能導致體溫控制不佳，而且隨著感染時間的延長，錯過了抗病毒的最佳時機，可能會合并新冠肺炎，導致肺部滲出增多，肺炎加重，增加后續治療的難度。

病例點評

【點評專家介紹】

林明貴 主任醫師

清華大學附屬北京清華長庚醫院

主任醫師，教授，博士生導師

清華大學附屬北京清華長庚醫院感染性疾病科主任

中華醫學會結核病學分會互聯網專委會副主任委員

中國防癆協會學術工作委員會副主任委員

中國防癆協會實用技術評價分會副主任委員

中國研究型醫院學會結核病分會常務委員

中央保健委員會會診專家

《中華結核和呼吸雜志》通訊編委、定稿專家

中華醫學會醫療事故鑒定專家

本病例的診斷及治療流程非常規范，為臨床醫生提供了寶貴的學習與借鑒機會。對于病例特點：

• 病例涉及一位既往未感染過新冠且未接種新冠疫苗的特殊患者，這類患者在臨床上較為罕見，其治療和管理對醫生來說具有特別的挑戰。
• 患者存在多種基礎疾病，包括肺結核和支氣管擴張等，這些疾病通常預示著肺部結構脆弱，使患者更易在新的肺部感染中出現病情加重，甚至發展為重癥。
• 在患者就診過程中，檢查全面細致，不僅覆蓋了原有的結核病，還涵蓋了常見的呼吸道感染病原體，以及不常見的病原體，如新冠病毒。
• 確診后，患者立即接受了針對新冠病毒的國產特效抗病毒藥物治療，這是治療過程中最為關鍵的一環，也是患者能夠快速恢復的核心因素。
• 針對性治療的效果顯著，患者體溫迅速恢復正常，血常規中的白細胞計數明顯下降，最為重要的是，新冠核酸檢測結果也迅速轉陰。

雖然本病例診療過程規范，但未能展示患者恢復后的肺部具體表現，這是病例中的一個小遺憾，另外，未明確新冠核酸轉陰的具體時間，以及患者在體溫恢復正常后其他癥狀和化驗指標的變化情況。如果可能，建議作者補充這些信息，以提供更全面的病例分析。

病例二簡介

【講者介紹】

李玲副主任醫師

赤峰市醫院感染科

從事呼吸科工作8年，感染科工作9年

長呼吸系統疾病的診治，特別是重癥肺炎、呼吸衰竭

對各器官臟器重癥感染、不明原因發熱抗生素合理使用有豐富經驗

PART.01

基本情況

一般情況：女性，49歲

主訴：間斷發熱伴膿血痰7天

現病史：7天前，患者無明顯誘因出現咽部不適，伴咳嗽，咳膿血痰、量多，自覺痰液黏稠、不易咳出，初始未在意，就診于當地醫院，查肺CT未見異常（家屬訴，未見影像資料)。后因反復咳嗽，于家中輸“克林霉素，喜炎平，痰熱清”治療3天，癥狀無好轉。繼而出現刺激性咳嗽，痰黏，近3天出現喘憋，輕微活動后即出現憋氣，休息后可好轉，體溫波動于38℃-39℃之間。今日再次就診于當地醫院，肺部CT提示，雙肺廣泛滲出性病變，血常規提示白細胞11.9*109/L，中性粒細胞百分比 86.3%，淋巴細胞百分比 9.5%，血小板148*109/L，CRP 51.8mg/L，PCT 0.08ng/mL，現為進一步治療入我科。病程中無咳膿臭、鐵銹色痰，無心前區不適，無皮疹、黃染，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉，無頭痛，無反酸燒心，無腹痛，腹脹，精神狀態差，進食、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：否認肝炎、結核等傳染病史，否認糖尿病、冠心病史，否認外傷、輸血史。對西咪替丁氨曲南、左氧氟沙星、磺胺過敏，對肉蛋過敏。高血壓2年，血壓最高160/100mmHg，平素口服厄貝沙坦及非洛地平治療；原發性血小板減少20年，間斷服用強的松10-15mg治療。4月前左側前臂骨折固定術后。

新冠疫苗接種史：因原發性血小板減少，未接種新冠疫苗。

入院查體：體溫37.0℃、脈搏110次/分、呼吸24次/分、血壓107/76mmHg，陽性體征有急性病容，喘憋貌，呼吸急促，顏面及口唇發紺，聽診雙肺呼吸音粗，可及水泡音。

PART.02

輔助檢查

血常規：白細胞11.61*109/L，中性粒細胞百分比86.8%，淋巴細胞百分比8.8%，中性粒細胞計數10.08*109/L，淋巴細胞計數1.02*109/L，血小板148*109/L

炎癥指標：CRP 95.5mg/L，hsCRP＞5mg/L，PCT＜0.1ng/mL

凝血：血漿纖維蛋白原測定6.36g/L，凝血酶時間（TT）測定13.80s

心肌酶：血液α羥基丁酸脫氫酶206U/L，乳酸脫氫酶335 IU/L，肌紅蛋白＜21.00 ng/mL，血液肌酸激酶 20 IU/L

血氣分析（FiO221%）：pH 7.495，氧分壓48.4mmHg，二氧化碳分壓30.9mmHg

新冠病毒檢測：RNA 陽性（+），NF基因CT值21.11，ORF1ab基因CT值21.64

外周血細胞形態：部分中性粒細胞胞漿顆粒粗大，可見空泡變性的現象，血小板散在分布

白細胞介素測定：白細胞介素6（IL-6）65pg/mL

鐵蛋白 ＞2000ng/mL

影像學檢查：

圖6入院影像學

PART.03

臨床診斷

1.病毒性肺炎 新型冠狀病毒感染（重型）

2.Ⅰ型呼吸衰竭

3.高血壓

4.原發性血小板減少癥

5.心肌酶譜異常

6.低鉀血癥

PART.04

診療經過及轉歸

1.應用經鼻高流量吸氧治療，吸氧濃度60%，流速40L/min

2.俯臥位通氣治療，每日≥12h

3.口服先諾特韋/利托那韋 0.875g Q12h

4.甲強龍40mg 靜點

5.對癥化痰平喘治療

6.胸腺法新 1.6mg 皮下注射，2次/周

7.依諾肝素 40mg 皮下注射，qd

治療第3天復查：

血常規：白細胞8.6*109/L，中性細胞比率90%，淋巴細胞比率6.40%，單核細胞比率2.40%，中性細胞計數14*109/L，淋巴細胞計數0.55*109/L，紅細胞4.06*1012/L，血紅蛋白126g/L，血小板114*109/L，PCT≤0.1mg/ml，CRP142.8mg/L，hsCRP≥5mg/L。痰涂片回報：上皮細胞＜10/LP，白細胞＞25個/LP，G+球菌（+）G-桿菌（+）

圖7痰涂片培養結果

調整治療：

吸氧濃度上調至70%，流速45L/min，指脈氧為90%

繼續目前治療方案不變，增加俯臥位時間≥16h

靜點人血免疫球蛋白治療 200mg/kg，3天

加用頭孢西丁治療肺炎克雷菌感染

治療7天后復查：

血常規：白細胞19.42*109/L，中性細胞比率80.20%，淋巴細胞比率7.10%，中性細胞計數15.59*109/L，淋巴細胞計數1.01*109/L，紅細胞4.06*1012/L，血紅蛋白126g/L，血小板414*109/L。

PCT≤0.02 mg/ml，CRP 4.45mg/L

白細胞介素測定：IL-6 2.15pg/mL

治療調整：甲強龍減量20mg/日
吸氧濃度下調至50%，指脈氧達96%

圖8治療7天后，復查肺部CT

患者病情好轉，出院。

出院后醫囑：

1.口服金水寶膠囊治療1月

2.口服乙酰半胱氨酸顆粒0.6g/次，日3次

3.口服鈣片治療3個月

4.口服強的松10mg/天，7天后減量至5mg 10天

5. 原發性血小板減少情況，建議血液科門診隨診

6.回家后繼續吸氧及氧療治療

7.兩周后門診復查CT

圖9出院2周后隨訪肺部CT

PART.05

病例小結與診療體會

本例患者為中年女性，急性起病，經確診為新冠病毒感染。根據血氣分析，符合重型病例標準，起病一周后診斷明確，立即啟動了先諾特韋/利托那韋抗病毒治療，有效抑制了病毒復制。除早期抗病毒治療外，本病例采用了包括氧療、俯臥位通氣、免疫支持等在內的綜合治療策略，包括：

• 氧療策略：患者入院時即出現急性Ⅰ型呼吸衰竭，通過氧療迅速提高了吸氧濃度，并采用經鼻高流量吸氧，患者適應性良好，且得益于其正壓作用，有效改善了通氣血流比例。
• 俯臥位通氣治療：利用重力作用，俯臥位通氣改善了病變部位的通氣狀況，對提升氧合水平及改善預后起到了重要作用。
• 糖皮質激素治療：針對重癥患者，甲強龍能有效抑制炎癥反應風暴。本病例中，患者有不規則口服強的松病史，本次治療中采取了緩慢減量策略，直至達到日常口服劑量。
• 抗細菌治療：病毒感染后易繼發細菌感染。患者入院后痰培養檢出肺炎克雷伯桿菌，立即進行了聯合抗細菌治療。同時，強調在住院期間排除其他如流感、支原體、腺病毒感染的可能性，以防合并感染被忽視導致不良后果。
• 免疫球蛋白治療的考量：免疫球蛋白治療的效果并不確定，尤其是在體液免疫方面，普通的免疫球蛋白缺乏針對COVID-19的特異性，因此本病例中不推薦使用。

病例點評

【點評專家介紹】

林明貴 主任醫師

清華大學附屬北京清華長庚醫院

主任醫師，教授，博士生導師

清華大學附屬北京清華長庚醫院感染性疾病科主任

中華醫學會結核病學分會互聯網專委會副主任委員

中國防癆協會學術工作委員會副主任委員

中國防癆協會實用技術評價分會副主任委員

中國研究型醫院學會結核病分會常務委員

中央保健委員會會診專家

《中華結核和呼吸雜志》通訊編委、定稿專家

中華醫學會醫療事故鑒定專家

本病例因基礎疾病存在，且長期依賴類固醇激素治療，因此未能接種新冠疫苗。感染后，隨著呼吸道及全身癥狀出現，病情迅速惡化，尤其是在血氣分析和胸部影像學上的變化，突顯了這一典型重癥病例的特征。在診療過程中，采取綜合診療策略，包括：

• 快速診斷與治療：通過及時的病原學檢查，迅速明確了新冠感染診斷，從而在最短時間內鎖定了導致病情急劇進展的原因，并基于患者具體身體狀況，選用了國產3CL蛋白酶口服小分子新冠病毒感染治療藥物。
• 綜合治療方案：盡管采用了特效藥物，但考慮到患者的基礎疾病，通過痰培養發現了細菌感染的存在，便立即加用抗生素，并結合激素、免疫球蛋白和抗凝治療，實施了綜合性治療方案。
• 關鍵治療手段：呼吸機輔助呼吸治療在改善患者病情中發揮了關鍵作用。隨著治療的進行，血氣分析和影像學檢查的結果均證實了患者病情的逐步改善。

最終，患者肺部的病變大部分得到吸收，康復情況良好。這一案例展示了針對復雜重癥病例的綜合治療策略和及時干預的重要性。