探索血小板減少癥治理新視野：佟紅艷教授談ITP及CTIT管理與藥物進展

在當今醫學領域，免疫性血小板減少癥（ITP）的診療備受矚目。ITP作為一種以血小板減少及相關出血為主要表現的良性疾病，其診療涉及復雜的機制和治療策略，而佟紅艷教授作為該領域的知名專家，承載著豐富的經驗和深厚的學術造詣。在這次的專訪中，我們邀請佟教授分享她對于ITP診療的深刻見解和寶貴經驗，為讀者揭示ITP治療領域的最新動態和未來發展方向。

Q1：隨著國內外對免疫性血小板減少癥（ITP）發病機制和治療領域的不斷探索，目前ITP的診療受到全國關注，您有哪些ITP診療經驗分享？

免疫性血小板減少癥（ITP）是一種依賴于血小板減少和相關出血的良性疾病。其主要問題源于免疫異常導致的血小板減少。過去，我們將其歸因于B細胞的免疫失調，但最新研究表明T細胞功能異常也參與了ITP的發病機制。因此，B細胞和T細胞共同發揮核心作用。在臨床上，我們可以針對B細胞和T細胞免疫進行治療。

ITP的發病率約為3/100000，近年來有所增加，尤其在年輕女性和老年男性中更為突出。大多數患者（約80%）為原發性ITP，主要與免疫機制相關；另有約20%的患者為繼發性ITP，常見于自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡和慢性感染等。

ITP的治療主要遵循個體化原則，目標是控制血小板減少引起的出血并發癥。由于ITP不可治愈，我們的目標是維持或提高血小板計數以防止出血。一般情況下，當血小板計數在3萬以上且無出血事件時，無需干預。然而，對于懷孕、生產或急診手術等情況，需要更高的血小板計數。對于血小板特別低、有潛在出血風險的患者（尤其是血小板低于1萬），需要積極干預。

一線治療通常采用腎上腺糖皮質激素，其療效顯著。然而，長期應用激素可能導致副作用，尤其是老年患者，如高血糖、高血壓和骨質疏松等。因此，越來越多的醫生認為應該限制激素的使用時間，以減少副作用。

針對未能有效控制血小板計數的患者，可考慮二線治療方法。近年來，有許多新藥物上市，如重組人血小板生成素、血小板生成素受體激動劑（如TPO-RA）、CD20單抗和脾切除等，提供了更多治療選擇。我們的整體觀點是盡量避免患者長期反復使用激素。

Q2: 隨著TPO-RA藥物的應用，ITP患者生活質量得到顯著改善。您認為臨床上針對這類患者的治療，還存在哪些沒有滿足的臨床需求？

雖然 ITP 的一線治療是糖皮質激素，但近 20% 的患者對此無效，而約80%的患者在停藥后會復發。此外，長期使用激素可能導致高血壓、高血糖、胃黏膜病變、消化道出血、骨質疏松、股骨頭壞死等不良事件，影響患者生活質量。因此，除激素外，這些患者需求尚未得到滿足，我們需要不斷探索其他治療方法。

目前，血小板生成素受體激動劑成為最引人注目的選擇，其中包括艾曲泊帕、海曲泊帕、阿伐曲泊帕以及羅普司亭等。指南中也強調對于一線治療失敗或無效的患者，應考慮使用血小板受體激動劑作為二線治療選擇。

Q3: 除了ITP患者外，血小板減少癥常見于腫瘤治療過程中，可能導致治療中斷或減量，對患者預后產生影響。腫瘤治療所致血小板減少癥的臨床現狀如何？結合您的診療經驗，您有哪些管理建議？

臨床上，腫瘤治療常引發血小板減少，這不僅限于ITP。在血液科門診，我們經常接診到由腫瘤放化療引起的血小板減少患者，其血小板計數常常嚴重下降。這一現象通常與腫瘤治療所致的骨髓抑制有關，包括對骨髓巨核細胞的損害。為規范這類患者的治療，2014年制定了《腫瘤化療所致血小板減少癥診療中國專家共識》。

這一共識指導了腫瘤放化療相關血小板減少的治療方案，主要包括血小板生成素受體激動劑作為持續治療的首選。在臨床實踐中，使用TPO-RA等藥物治療的患者中，相當多的人能夠恢復或提高血小板計數，改善治療中斷所導致的情況。

管理腫瘤治療所致血小板減少的診療指南強調了預防和治療兩個方面。首先，如果血小板計數低于10萬且出現出血癥狀，需要輸注血小板或使用升血小板藥物；如果無出血但血小板計數低于7萬5，則也需要進行升血小板治療。

其次，對于在上一周期治療中發生過血小板減少且下一周期血小板計數低于5萬的患者，需要進行二級預防；對于上一周期血小板計數低于7萬5但高出5萬的患者，如果存在出血高風險因素（如既往出血史或接受過特定化療藥物），在接受放化療的患者中，也需要進行升血小板治療進行預防。

Q4: 近年來，CTIT治療理念不斷更新的同時，藥物的管理也更加完善規范。目前CTIT的藥物治療有哪些？

對于CTIT的治療，我們傳統使用的升血小板藥物包括重組血小板生成素和白介素11。雖然過去我們也使用白介素11來提高血小板計數，但是它存在一定的不良反應，尤其是心臟事件和水鈉潴留，老年患者需特別注意。

另一方面，比較新的藥物是TPO受體激動劑，這類藥物經過進一步的優化。目前，我們更多地選擇TPO受體激動劑，包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、羅普司亭和蘆曲泊帕等。其中，阿伐曲泊帕沒有金屬耦合基團、無肝毒性和飲食限制，因此特別適用于肝臟疾病患者作為一線選擇。

阿伐曲泊帕的臨床研究證明了其療效和安全性。一般的起始劑量為每天20毫克，治療期間根據血小板計數進行劑量調整。總體而言，約70%的患者在治療后血小板恢復至2萬以上，并且持續7天不需要輸血。約40%的患者血小板恢復至7萬以上，并且連續7天不需要輸血。有效的時間大約為3至4周，且耐受性良好，不良反應較少。

因此，CTIT相關的指南，如2023年版的《腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南》，都推薦阿伐曲泊帕作為治療選項。

佟紅艷

博士，教授，主任醫師，博士生導師

浙江大學醫學院附屬第一醫院

血液科執行主任

骨髓增生異常綜合征中心主任

淋巴瘤中心主任

浙江省血液病醫學臨床研究中心副主任

浙江大學醫學院診斷教研室主任

浙江省衛生領軍人才

浙江省高層次創新人才

浙江省新世紀151人才

浙江省杰出青年人才項目獲得者

英國Royal Free Hospital 高級訪問學者

中華醫學會血液學分會紅細胞學組委員

中國抗癌協會中西整合白血病專委會副主任委員

中國女醫師協會臨床腫瘤血液淋巴專業委員會

MDS/MPN學組組長

中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會

MDS/MPN工作組副組長

中國老年醫學會血液分會MDS工作委員會

副主任委員

浙江省醫師協會血液科醫師分會

MDS/MPN學組組長

浙江省抗癌協會血液淋巴專業委員會副主任委員

浙江省醫學會臨床試驗與倫理分會副主任委員

浙江省醫學會血液學分會副主任委員

主持國家自然科學基金面上項目5項，省部級重點項目、領雁計劃、省杰青項目等8項；以第一或通訊作者發表在J Clin Invest,Haematologica,European Journal of Cancer,J Infect等SCI期刊60余篇；以第一完成人獲省科技進步二等獎2項，主參國家科技進步二等獎1項、省科技進步一、二等獎6項。

*此文僅用于向醫學人士提供科學信息，不代表本平臺觀點

編輯 | 朱慧雅