一例孕產婦彌散性血管內凝血的麻醉危機處理與反思

(一)病歷摘要

患者，女性，35歲，孕3產2，產后20小時，因“子宮次全切除術后15小時，無尿3小時”入院。患者因“宮內妊娠40周，單胎，臨產”在當地醫院住院。凌晨1時30分出現宮縮，15時50分宮口開全，因宮縮乏力，給予靜脈滴注縮宮素加強宮縮，在腹部加壓下，16時30分娩出一活男嬰。胎盤胎膜自然娩出完整，胎盤娩出后，于19時10分患者訴下腹部劇痛，急診B超示腹腔積液，考慮子宮破裂。立即行剖腹探查術。術中見盆腹腔內積血約2000ml,子宮下段全層破裂，行子宮次全切除術。術中輸濃縮紅細胞24U,血漿2000ml,術中尿量約400ml,術后引流深紅色血性液體約700ml。次日晨發現無尿，血壓75/48mmHg,遂急診轉入上級醫院。

患者入室監測，脈搏138次/min,呼吸28次/min,血壓159/102mmHg(去甲腎上腺素、多巴胺維持)，血氧飽和度97%。意識不清，皮膚黏膜散在的出血點及片狀瘀斑，手術切口有少許滲血，陰道口可見活動性出血，色鮮紅，無凝血塊。血常規：Hb37g/L,WBC20.23×10/L,血小板32×10/L;3P試驗陽性，纖維蛋白原0.6g/L,PT、APTT較正常延長3倍左右。診斷彌散性血管內凝血，擬全身麻醉下行剖腹探查術。

(二)危機發生與處理

常規全身麻醉誘導氣管插管，行中心靜脈穿刺置管術及有創血壓監測，迅速建立3路靜脈通道，通知血庫備紅細胞30~40U、血漿3000~4000ml、冷沉淀10U、血小板3治療量，快速輸血補液的同時用去甲腎上腺素0.3ug/(kg.min )、多巴胺6ug/(kg.min )升壓。陰道壁縫合見有活動性出血（估計腹腔內出血可能），立即剖腹探查術。麻醉醫師備自體血回收機，考慮血庫可能難以提供足量血制品。

由于患者術前血小板偏低，且患者凝血功能較差，在輸注10U紅細胞后數血漿、冷沉淀、血小板，查血氣示患者貧血嚴重代謝性酸中毒，pH7.2,給予5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，此時患者血壓下降至90/40mmHg。加快輸血、補液速度，同時補鉀糾正低鉀血癥，在輸注20U紅細胞、1000血漿、5單位冷沉淀后予輸注第二個治療量血小板。此時患者仍有大量出血，查血氣后仍提示酸中毒貧血，輸注5%碳酸氫鈉糾正酸中毒，同時采血送檢驗科凝血四項、血常規，急查血小板數量。繼續輸注血漿2000ml,紅細胞13U,冷沉淀5U,血小板1治療量。

術中腹腔內吸出血液及凝血塊3000ml,見盆腔側壁血腫大小約8cm×10cm×6cm,左側闊韌帶出血點及左盆腔側壁出血點逐一縫扎，陰道斷端縫扎止血。檢查腹腔見左側盆壁，陰道后壁廣泛滲血，縫扎止血后稍好轉，查血氣仍提示代謝性酸中毒，繼續給予碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，此時患者血壓較前升高，但仍需去甲腎上腺素維持，由于患者出現血性尿，給予甘露醇和呋塞米利尿，保護腎功能。腹腔置引流管可引出少量不凝血。術中失血量：引流袋1800ml,血液回收機2200ml。術中輸濃縮紅細胞33U,血漿3000ml,單采血小板2U,冷沉淀8.25U,5%碳酸氫鈉750ml,甘露醇250ml,羥乙基淀粉1000ml,琥珀明膠液1000ml,林格液1000ml,尿量1550ml(血性)。

(三)危機轉歸

術后轉至ICU病房繼續搶救。積極補充血容量，糾正酸中毒及電解質紊亂，應用止血劑、抗纖溶劑(6-氨基己酸)、凝血因子、血小板改善凝血狀態，應用能量合劑等改善患者代謝狀態，同時保護重要臟器功能。抗生素預防感染，甲氰咪呱保護胃腸道功能。積極治療48小時后凝血功能改善。術后患者一直無尿，考慮失血引起的急性腎衰，給予以血液濾過治療同時，補充血容量，積極補液利尿治療。7日后開始有少量尿液，隨后尿量逐漸增加，腎功能漸恢復。患者轉危為安。

(四)危機事件分析

該患者為順產時出現子宮破裂，剖腹探查術切除子宮時大出血，大量輸血、血漿，術后腹腔引流積血約700ml,提示術中止血不徹底。患者凝血功能惡化后出現腎衰表現，轉入上級醫院。患者二次手術術前意識障礙、血小板降低、凝血功能障礙，3P試驗陽性，DIC診斷明確。

麻醉醫師在患者入室后積極維持患者血氧飽和度，應用血管活性藥物以及輸血、輸液，能夠迅速建立動靜脈為大量輸血、液體復蘇、糾正內環境紊亂。同時備自體血回收機可節約用血。但DIC術中出血量大，血流動力學波動大，在維持循環穩定的同時需要積極處理酸堿電解質紊亂。手術止血和血液制品輸注糾正凝血功能障礙是DIC處理的關鍵，積極的凝血功能監測、血小板監測，不僅可以指導輸血治療，也能很好地評估目前輸血策略存在的問題及不足，及時改變成分血的輸注量、輸注順序。

本例患者的搶救是及時有效的但仍存在不足，琥珀酰明膠作為膠體液輸注可能導致凝血功能的惡化，而羥乙基淀粉的應用會對危重患者的腎功能造成損傷，應減少這兩種膠體的使用量。大量輸血、補液，應注意對患者保溫和體溫監測，低溫往往會加重已有的酸中毒狀態。DIC出血形式多樣，術中患者出現血尿，考慮可能是腎小球動脈的出血導致，術中應用甘露醇、呋塞米利尿有助于改善患者腎衰竭狀態。但腎衰的最終治療應在術后進一步進行。而此類患者可能出現多器官功能衰竭，術中應注意通氣和患者的氧合，避免通氣不足。

早期診斷是DIC搶救成功的關鍵。孕產婦凡出現下列情況之一，即考慮有DIC的可能：

①存在誘發因素，如胎盤早剝、死胎、感染、羊水栓塞、產后出血、休克、重度妊娠期高血壓疾病、妊娠合并肝炎等；

②廣泛出血傾向，大多為陰道大出血且血液不凝固；

③產前、產時、產后某一瞬間患者出現寒戰、胸悶、呼吸困難、脈速、發紺、昏迷或驚厥，或難以用出血來解釋的休克。

對懷疑有DIC者，應立即檢查血常規及PT四項以確診，TT時間的延長多提示纖溶亢進狀態，纖維蛋白原(FIB)可指導冷沉淀輸注的時機，有條件的科室應開展床邊血栓彈力圖(TEG)監測來判斷出凝血障礙和DIC病情的發展，同時有針對性的根據TEG圖形和參數進行成分輸血和抗DIC治療。還應進一步去除病因，積極治療原發病，阻斷內外源性促凝物質入血，這些都是積極終止DIC的關鍵。

休克狀態不應作為手術治療的禁忌證，反之，及時、積極的手術有可能挽救患者的生命。產后大出血休克經保守治療無效時也應果斷地行子宮切除術。在休克狀態下手術，術中要特別注意仔細徹底止血。否則，術后內出血，使患者再度休克，病情更為加重。本例DIC患者在基層醫院因產后大出血雖然及時行子宮次全切手術，但因為術中止血不徹底，導致病情進一步加重。

臨床建議與思考

1.根據臨床表現和實驗室檢查及時識別可能發生DIC的高危患者，如嚴重感染、惡性腫瘤、病理產科、手術和創傷、肝衰竭等。積極處理原發疾病，去除病因，如及時有效地控制原發感染病灶，對DIC的防治起著決定性作用。

2.改善微循環及時糾正微循環障礙，疏通有微血栓阻塞的微循環，增加重要臟器和組織微循環的血液灌流量，具體包括補充血容量，解除血管痙攣（特別是防止a受體的過度刺激)，早期應用肝素抗凝防止新的微血栓形成，應用抑制血小板黏附和聚集功能的藥物（如雙嘧達莫、阿司匹林等)以及酌情使用溶栓劑（如尿激酶）等。

3.重新建立凝血和纖溶間的動態平衡。DIC時由于大量凝血因子及血小板消耗，因此在病情控制或使用肝素治療后，以及在恢復期可酌情輸入新鮮全血、冰凍血漿或纖維蛋白原等，以利凝血與纖溶間恢復新的平衡。

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