重疾險(xiǎn)悄悄“縮水”，醫(yī)療費(fèi)到底誰買單？

魯法案例【2026】095

（圖源網(wǎng)絡(luò) 侵刪）

保險(xiǎn)人對(duì)重疾條款進(jìn)行釋義限縮，且未提示說明，該條款還產(chǎn)生效力嗎？保險(xiǎn)公司以此為由拒付保險(xiǎn)金合法嗎？

案情簡(jiǎn)介

李某之父為李某在某保險(xiǎn)公司處投保重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為200000元。

合同條款重大疾病范圍包含“嚴(yán)重胰島素依賴型糖尿病”，重大疾病定義部分載明“本疾病須經(jīng)血胰島素測(cè)定、血病C肽測(cè)定或者尿C肽測(cè)定檢查證實(shí)，且被保險(xiǎn)人實(shí)際接受了持續(xù)的胰島素治療180天以上，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：(1)并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變；(2)并發(fā)心臟病變，并須植入心臟起搏器進(jìn)行治療；(3)至少一個(gè)腳趾發(fā)生壞疽并已實(shí)施手術(shù)切除。”

后李某經(jīng)醫(yī)院診斷為“I型糖尿病性酮癥、I型糖尿病”，其出院后向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為不屬于條款約定保險(xiǎn)責(zé)任范圍，不予理賠，李某之父遂將保險(xiǎn)公司訴至法院。

法院審理

法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)合同重大疾病范圍包含“嚴(yán)重胰島素依賴型糖尿病”，其后，在重大疾病定義部分又用專業(yè)醫(yī)學(xué)指標(biāo)限定了必要條件，極大縮減了理賠范圍，背離了一般人的通常認(rèn)知和合理期待，減輕或免除了保險(xiǎn)公司對(duì)該疾病部分情形下的理賠責(zé)任，屬于免責(zé)條款。保險(xiǎn)人應(yīng)向投保人進(jìn)行提示及說明，但該限定條件內(nèi)容字體未全部加黑加粗，不足以引起投保人注意，保險(xiǎn)人亦未提交其他證據(jù)證明其對(duì)該內(nèi)容進(jìn)行了充分的提示說明，故該條款不產(chǎn)生效力。

投保人作為普通人，不具備關(guān)于嚴(yán)重胰島素依賴型糖尿病醫(yī)學(xué)指標(biāo)的專業(yè)知識(shí)，其所患的“I型糖尿病性酮癥、I型糖尿病”已達(dá)到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)知和通常理解的嚴(yán)重胰島素依賴型糖尿病范疇，此符合投保人的可期待利益，應(yīng)認(rèn)定原告所患疾病屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

法院最終判決：被告某保險(xiǎn)公司給付原告李某重大疾病保險(xiǎn)金200000元及少兒特定重大疾病保險(xiǎn)金40000元。某保險(xiǎn)公司不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法官說法

重大疾病保險(xiǎn)合同事關(guān)被保險(xiǎn)人重大保險(xiǎn)利益和生命健康。免責(zé)條款的認(rèn)定不應(yīng)局限于責(zé)任免除或者保險(xiǎn)責(zé)任約定部分，是否為免責(zé)條款，應(yīng)從保險(xiǎn)條款是否實(shí)質(zhì)上減輕、免除保險(xiǎn)責(zé)任方面進(jìn)行認(rèn)定。疾病定義條款限縮保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，本質(zhì)為免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任，應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款。保險(xiǎn)公司未對(duì)該條款作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

本案提示保險(xiǎn)公司對(duì)重大疾病條款的設(shè)置與解讀應(yīng)符合普通大眾認(rèn)知水平和合理期待，通過規(guī)定具體醫(yī)學(xué)指標(biāo)對(duì)重大疾病進(jìn)行釋義限縮，不應(yīng)超出大眾認(rèn)知，且須對(duì)該限定條件進(jìn)行專門的提示說明，引導(dǎo)投保人充分了解相關(guān)內(nèi)容并作出真實(shí)的投保意思表示。如未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款，該條款不產(chǎn)生效力。

法條鏈接

《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十六條：格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條：保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。

投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。

保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司。

第十四條：保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

第十七條：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法> 若干問題的解釋（二）》第九條第一款 ：保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

轉(zhuǎn)自：山東高法