從“寵物家人”到“保單權益” 寵物保險呼喚法治護航

作者：□趙曼妤

　　近年來，隨著寵物“家庭成員”地位的日益鞏固，寵物保險市場規模隨之急速膨脹。亞寵研究院發布的《寵物行業藍皮書：2024中國寵物行業發展報告》顯示，寵物保險是最受寵物主關注的衍生服務，感興趣人群高達57%；觀研報告網發布的《中國寵物保險行業發展深度分析與投資前景預測報告（2023-2030年）》顯示，2022年我國寵物保險行業市場規模為63.0億元，較2021年同比增長86.94%。然而實際操作中，消費者卻愈發迷茫，購買寵物保險時承諾的“全覆蓋”往往變成“理賠割據戰”。

　　近日，本文通過采訪多位投保人、學者、律師，力圖厘清寵物保險從投保到續保的全鏈條爭議，探尋法治護航寵物經濟健康發展的可行路徑。

　　當“承諾”遭遇“復雜條款”

　　“先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病不賠，但具體指哪些病？”“產品責任免除一共有22種情形，我有一大半看不懂”“我連貓的照片都沒上傳，就買成了保險，這能賠嗎？”飼養寵物貓的康女士向記者展示自己的保單時表示，她在某保險平臺僅填寫了寵物昵稱、出生日期、種類、性別與絕育情況后，便以每月38元的價格購買了一款寵物醫保。

　　這并非個例，2025年9月，江蘇省消保委發布的寵物經濟消費調查報告顯示，寵物保險普遍存在條款復雜難懂、專業術語多、免責范圍廣、實際理賠較難等現象，有消費者申請理賠時被要求反復提交材料，3天快賠變成13天賠付，客服還常拖延推諉。

　　北京京大（杭州）律師事務所律師鄧凱分析，寵物保險合同基本為格式條款，部分保險公司可能設置免責條款（如特定疾病不賠、非定點醫院不賠），或者更加嚴苛的賠付條件（如免賠額高、賠付比例低）等限制投保人權益。

　　“保險合同本身具有專業性與復雜性。”中國社會科學研究院法學研究所研究員，中國社會科學院研究生院教授、博士生導師鄒海林表示，保險合同是對未來不確定風險的約定，因其涉及未知情形，必須通過全面、嚴謹的文本予以規范。保險合同的專業性與復雜性，本質上是由風險的未來性與或然性所決定的，關鍵在于應如何理解與解釋這些條款，尤其是在投保人與保險公司之間出現認知分歧時，應以何種標準進行判斷。只有嚴格、嚴謹地界定合同條款，明確雙方權利義務，才能從源頭上有效規避后續的理賠糾紛。

　　從“既往疾病”到“定點醫院”的割據戰

　　現階段，“先天性疾病”“遺傳性疾病”等免責條款成為理賠爭議的高發區。有些保險合同往往只列出這些名詞，卻不提供具體疾病名錄或明確定義；有些保險合同即使列出具體疾病名錄，普通消費者卻難解其意。一旦保險公司以“未如實告知”為由拒賠，消費者往往陷入被動。這種認知差異成為糾紛導火索——消費者稱“確實不知情”，保險公司則主張其應知或明知。在一些投保平臺，相關投訴屢見不鮮：子宮炎被認定為“慢性病”、疝氣手術被視為“先天性疾病”、細菌性結膜炎引發的第三眼瞼增生被認定為“先天性疾病”……

　　鄒海林表示，對于涉及寵物疾病的專業問題，應依據獸醫學的通常理解或中立第三方的學理解釋，而非單純由保險公司解釋。“投保人不是專業獸醫，只能基于自身認知（如描述癥狀）進行告知，而保險公司則從專業疾病定義出發詢問，雙方存在認知鴻溝。”

　　他進一步分析，投保人如實告知義務的履行，應當區分“應當知道、不知道、不應當知道”。若投保時投保人不知道或者不應當知道寵物有未確診的遺傳病，保險公司主張投保人“應當知道”則需舉證；若保險公司未經投保人同意調取醫療記錄，可能侵犯隱私。若雙方均不知投保前寵物已患病，屬于保險法學中“已發生的危險”，保險合同不成立；若投保人故意帶病投保，保險公司有權拒賠并不退保費。

　　青島的王先生為自己的愛犬購買了寵物醫療險，每月保費37.5元，2025年10月，該寵物犬因支原體感染就醫并正常出險，治愈之后沒有再次去寵物醫院檢查，同年12月，該犬因呼吸道感染再次就診，卻被保險公司以“同一事故”為由拒賠。類似情況也發生在福建張女士的寵物貓身上——先后被分別診斷為腸胃炎、脂肪肝，但是第二次生病時，保險公司也以“同一事故”為由拒絕理賠。

　　鄧凱表示，寵物疾病的發生演變往往存在多種原因，“同一事故”的認定容易產生爭議，因保險公司拒賠發生糾紛后，投保人繼續維權則需要承擔相應的舉證責任，先行墊付司法鑒定費用，“多數人會在維權成本前妥協”。他建議，投保及理賠過程中，投保人應注意保存健康證明、診療記錄、費用發票等材料，必要時對診療全程錄音錄像，以備舉證。

　　定點醫院問題也在困擾寵物主人。上海的寵物主王先生向記者講述了他的遭遇：投保時，保險公司App顯示其家附近一家知名連鎖寵物醫院在定點名單內。然而，當他的狗需緊急手術時，該醫院卻告知“與保險公司的合作已于上月終止”，且系統未及時更新。他不得不將寵物送往更遠的定點醫院，險些延誤治療。更讓他無奈的是，此后他與保險公司交涉，對方僅以“名單動態調整，以就診時系統為準”為由推諉，拒絕承擔任何責任。

　　鄒海林認為，寵物主按此前公示的定點醫院就醫具有正當性，保險公司單方面無通知變更構成違約，應承擔相應責任。保險公司應當及時將定點醫院的變更通知投保人。

　　即便在定點醫院就醫，理賠金額也常難如預期。理賠的核心審核原則——“必要且合理的醫療費用”成為雙方爭執的焦點。記者調查發現，爭議常集中在為確診而進行的多項檢查是否都必要，寵物住院期間的“監護費”“安撫費”是否合理，進口藥劑與手術材料是否在保障范圍內等。

　　鄧凱表示，目前寵物醫療行為存在收費不透明、過度診療等問題，目前寵物醫療缺乏像人類醫療一樣成熟和相對統一的方案，若投保人選擇的診療機構存在資質缺陷或收費爭議，可能因不符合保險條款而導致無法理賠。并且寵物保險合同賠付率與投保額也息息相關，“理賠難”問題一方面源于客戶不了解保單內容；另一方面則是部分保險產品通過低價保費吸引消費者，“0元”起賠卻設置隱性門檻，投保人容易被誤導。

　　續保漲價，是風險控制還是霸王條款

　　寵物保險的續保環節正成為消費者抱怨的新焦點，許多消費者發現，一旦寵物發生過理賠，續保時就會面臨保費大幅上漲甚至直接被拒保的情況。

　　從保險業角度看，這種風險定價機制符合行業基本邏輯。鄒海林解釋，“與機動車保險類似，寵物保險的出險記錄直接反映了被保險個體的風險水平。對于已經發生理賠的寵物，其未來再次出險的概率顯著增加，保費相應調整是合理的風險控制手段，但是保險公司應當提前明確告知續保規則。”

　　與此同時，部分保險公司也在嘗試“保證續保”產品，承諾在未來一定期限內不會因為寵物健康狀況變化而拒絕續保或者單獨提高費率。雖然這類產品保費較高，但是為消費者提供了更強的確定性保障。

　　破局之路：維權指引與行業法治化發展方向

　　面對當前存在的各種爭議與顧慮，鄒海林也提醒消費者無需過度焦慮，應透過現象看本質。

　　“從另一個角度看，合同條款的逐步細化與嚴格化，本身是行業走向規范的標志。”當前寵物保險的爭議多源于認知差異與信息不對稱，而非險種本身缺陷，法律與行業規則在多數場景下更傾向保護投保人權益。鄒海林解釋，“更清晰、更嚴格的條款，實質上是將雙方的權利義務界定得更為明確，這有助于減少模糊地帶，從長遠看是對投保人權益的保障。”

　　他進一步強調，“寵物保險正處于成長階段，新興險種發展需要經歷‘問題暴露—磨合調整—規范成熟’的過程。”市場與消費者都在共同成長，問題的暴露正是完善的起點，關鍵在于各方能在此過程中凝聚共識，隨著制度完善、行業規范與公眾保險認知提升，推動寵物保險向更公平、更透明的方向演進。

　　“理賠糾紛別亂找投訴渠道，保險監管機構才是最優選擇。”鄒海林強調，國家金融監督管理總局及地方監管分局的專業度遠超普通消費者權益保護機構，能更精準化解保險條款、理賠標準等專業爭議。

　　鄒海林建議，保險公司需進一步明確條款術語定義，投保時細致詢問寵物健康狀況，理賠時嚴格按照獸醫學標準認定疾病，建立相對標準的診療和定價體系。同時應加強消費者教育，讓公眾逐步理解保險條款的復雜性與風險防控邏輯。鄧凱表示，寵物保險的規范化應當從監管制度設計出發，而非完全依靠于弱勢的投保人與保險人對話。他呼吁，加強寵物保險市場執法，建立統一的診療事故鑒定標準及機構。

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