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乙肝適應癥迎來新的玩家！GSK今日宣布，其與Ionis Pharmaceuticals合作開發的在研反義寡核苷酸（ASO）療法bepirovirsen，在用于治療慢性乙型肝炎（HBV）的兩項關鍵性3期臨床試驗B-Well 1和B-Well 2中取得積極結果。兩項試驗均達到主要終點。

當傳統療法還需要終身服藥還幾乎無法達到功能性治愈時，bepirovirsen正在帶來差異化的療效。但是更加值得關注的，或許是小核酸的下一代療法siRNA療法在乙肝上的布局。它或許才是最終的破局者

通過siRNA療法，乙肝患者臨床治愈或許不再是夢，傳統治療邏輯有可能帶來范式轉變。

01

乙肝與新型療法

慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持續感染引起的一種長期肝病，基本定義的方式是患者體內乙肝表面抗原(HBsAg)在血清中持存在至少六個月。根據瑞博生物招股書文件根據弗若斯特沙利文的資料，80%至90%的一歲嬰兒和30%至50%的六歲及六歲以下童感染乙肝病毒(HBV)后會發展為慢性乙型肝炎(CHB)，在未經治療的CHB患者中,約有20%至30%可能會轉化為肝硬化和肝癌。盡管有乙肝疫苗，但據估計，在未來十年，全球每年仍有至少2.6億人感染乙肝（存量空間），在歐盟及中國，2024年分別有810萬人及6760萬人患有慢性乙型肝炎。

乙肝治愈分為兩種，一種是完全治愈：肝內和血清HBV DNA清除（包括肝內cccDNA和整合到人基因組的HBV DNA基因片段），目前技術水平條件下，沒有藥物做到完全治愈，這是因為乙肝病毒復制的根源DNA——cccDNA，持續存在于肝細胞的細胞核內，目前所有可用的抗乙肝病毒藥物，均不能夠有效清除掉這個“根源”。而整合到人基因組的HBV DNA基因片段，目前也無法有效清除。因此現在主要追求的是功能性治愈（即臨床治愈）：指完成有限療程治療后，血清乙肝表面抗原和HBV DNA持續檢測不到，殘留cccDNA可持續存在。

目前乙肝的傳統療法我們也在瞪羚社此前的文章中做過梳理，一種是核苷（酸）類似物，一種是抗病毒干擾素（IFN）。核苷酸類似物比較典型的是恩替卡韋，作用機制是直接抑制DNA聚合酶，從而抑制病毒的復制，它是目前乙肝患者的首選一線療法，然而，對于大部分乙肝患者而言，該種療法需要長期甚至終身服藥，僅僅1%-5%的患者能夠實現功能性治愈。哪怕是功能性治愈，目前都如此困難。而干擾素療法則是刺激免疫系統攻擊病毒，雖然功能性治愈率更高，但是療效持續時間有限，并且由于對免疫系統的刺激，將會導致更多的副作用。

現在乙肝領域，急需新的療法。其中一種新型療法是廣生堂的GST-HG131和GST-HG141的聯用療法路線，將GST-HG141和GST-HG131結合起來看，一條管線不僅能夠干擾HBV核衣殼的裝配過程，還能觸及到根本的cccDNA數量的遏制，另一條管線則能觸及到該病毒外殼的組裝。兩條管線聯用已經在臨床IIa期試驗中展示了非常驚艷的臨床效果。

而另外的新型療法，就是小核酸了。其代表不僅包括ASO路線，還包括siRNA路線。而現在ASO路線已經率先做出了成果。ASO的機制為：ASOs進入感染的肝細胞后，既可與cccDNA 轉錄產生的HBV RNA結合，也可與整合來源的轉錄本結合，在有效抑制病毒抗原翻譯的同時，也抑制了pgRNA的逆轉錄，使感染肝細胞外泌的 Dane 顆粒、RNA樣病毒顆粒、裸衣殼、亞病毒顆粒及HBeAg全部減少，有效降低包括血清HBsAg在內的所有病毒學指標。在直接和間接途徑都有效抑制了乙肝病毒復制和表達。

市場方面，其實弗若斯特沙利文對未來幾年內全球HBV藥物的增長規模還是較為樂觀的，2024年-2029年復合增長率將達到16.5%，2029-2034年復合增長率為11.6%，到2034年，預估全球乙肝市場將達到778億美元。這個數字是很驚艷的，相當于2024年乙肝市場的近4倍。并且大概率中國是其中主要的增長點，因為它有著全球最大規模的乙肝人群。

02

ASO的率先數據驗證

bepirovirsen是Ionis研發的ASO類藥物。2019年，在看到了二期臨床數據的積極結果后，GSK行使了期權，拿到了該藥的開發、監管和商業化活動權利。根據協議，Ionis有資格獲得高達2.62億美元的許可費和里程碑付款，以及凈銷售額的低兩位數階梯式特許權使用費。其中許可費為2500萬美元，這就帶來一個問題，如果乙肝市場真的在數百億美元的話，作為新型療法第一個舉起火把的人，Ionis是否把bepirovirsen賣的太便宜了？這個問題我們在文章最后解答。

這個問題先放在一邊，我們先來拆解它的臨床數據，2022年該藥的臨床IIb期數據發表在了NEJM上。實驗設計如下圖所示：參與者按3:3:3:1的比例隨機分配至以下四組：第1組，每周皮下注射貝匹羅韋生300 mg，持續24周；第2組，先皮下注射bepirovirsen 300 mg，持續12周，然后皮下注射bepirovirsen 150 mg，持續12周；第3組，先皮下注射bepirovirsen 300 mg，持續12周，然后皮下注射安慰劑12周；第4組，先皮下注射安慰劑12周，然后皮下注射bepirovirsen 300 mg，持續12周。

主要復合療效終點為：在未開始使用任何抑制HBV復制的藥物的情況下，計劃結束bepirovirsen治療后24周內，HBsAg水平低于檢測下限（0.05 IU/mL）且HBV DNA水平低于定量下限（20 IU/mL）（第1、2和3組）。第1、2 和 3 組有各約66名接受NA（核苷類似物）治療的參與者和66名未接受 NA 治療的參與者，第4組有約22名接受NA治療的參與者和22名未接受 NA 治療的參與者。納入第4組（安慰劑先行組）是為了評估負荷劑量的效果以及前12周的安全性，但該試驗的樣本量不足以評估該組的主要終點。

在第1組中，總的參與者中有9%達到主要終點。基線時HBsAg水平較低（≤3 log10 IU/mL）的受試者中，接受核苷（酸）類似物（NA）治療的受試者中有16%發生主要終點事件，而未接受NA治療的受試者中這一比例為25%；相比之下，基線時HBsAg水平較高（>3 log10 IU/mL）的受試者中，這兩個比例分別為6%和7%。這其實是個非常詭異的點，在HBsAg水平較低的患者中，居然是沒接受NA治療的患者達到主要終點的水平更高，而且高這么多。

第1組的受試者工作特征曲線（ROC）分析表明，基線時HBsAg水平約為3000 IU/mL（3.5 log10 IU /mL）可能是預測療效的合適臨界值，如下圖所示。

在第1組中，每毫升3000 IU或更低的臨界點，接受NA治療的43名參與者中有5名（12%）發生了主要終點事件，未接受NA治療的24名參與者中有6名（25%）發生了主要終點事件。

第二組總的達到主要終點人數比例同樣也是9%,第三組就比較慘了，只有兩人達到主要終點，人數為3%。

其它數據來看，在第1組中，接受NA治療的43名參與者（63%）和未接受NA治療的41名參與者（59%）在治療結束時HBsAg水平低于100 IU/mL；治療結束后24周，兩組分別有26名（38%）和20名（29%）參與者的HBsAg水平低于100 IU/mL，24周后，能保持療效的患者分別在40%和30%不到。大概隨著時間變化，體內IU水平區間患者分別占比如下圖所示。上文中我們所說的那個詭異的點從下圖的時間節點來看，隨著隨訪時間的推移，會慢慢顯得合理，在治療后4周的時間節點時接受NA治療的話，46%的患者HBsAg水平會低于10IU/ml，而不接受NA治療的話，只有40%的患者能低于這個數字。最后到了24周時，接受NA治療的患者只有37%的比例HBsAg水平超過37IU/ml，而不接受NA治療的患者這個數字高達51%。

從這里筆者還是希望強調在ASO治療之后，用NA藥物維持治療的重要性。

從ASO的療效上來看，ASO在治療乙肝上或許只能稱之為量變，稍微更高地提高了臨床治愈比例，但是還沒到極大程度提高臨床治愈比例的地步，更沒有到徹底治愈乙肝的地步。

03

下一程——siRNA

下一程應該siRNA來接力了。目前共有7款藥物進入臨床II期及以后的階段。

siRNA療法方面，Alnylam的Elebsiran已經發布了臨床II期數據，主要是聯合IFN治療與IFN單藥治療對比的療效差異。

第一部分是一項隨機研究（隊列 1-3），旨在評估在病毒載量受到抑制的慢性乙型肝炎病毒感染患者中，elebsiran聯合PEG-IFNα與PEG-IFNα單藥治療相比的療效和安全性。第二部分是一項單臂研究（隊列 4），旨在評估在BRII-179-835-001研究中已完成9劑elebsiran和BRII-179（一種治療乙肝的疫苗）治療的患者中，elebsiran 聯合PEG-IFNα 的療效。在之前的研究中，根據受試者在第44周時的抗-HBs抗體峰值滴度（分別為≥10IU/L和<10 IU/L），將這些受試者分為BRII-179抗-HBs應答者和非應答者。

第一部分臨床的主要結果如下圖所示，在第三劑量組中，治療結束時HBsAg消失的參與者人數達到了33.3%，并且在治療結束的24周后，人數還是33.3%，這個療效持久性就明顯要比ASO更好，并且第三組的劑量是低于第二組的（100mg vs 200mg）。

前三個隊列中HBsAg的血清水平濃度變化如下圖所示，我們可以看到隊列3的效果非常驚艷，哪怕在72周時，HBsAg血清濃度＜0.05 IU/ml的人數占比也達到了1/3。相比而言，bepirovirsen在治療后24周時，HBsAg濃度低于0.05 IU/ml的人數占比只有12%和14%。

結語：從目前的臨床數據綜合來判斷的話，我們有理由認為目前ASO療法治療乙肝只是傳統療法和siRNA療法的一個中間產物，siRNA療法相比于ASO療法療效更好而且持續時間要久很多。因此，bepirovirsen那低的可憐的里程碑付款也就不足為奇了。

但乙肝本身仍然是一個非常巨大的藍海市場，這是無可置疑的，只是這個市場ASO療法吃不下，只能靠后一代的siRNA療法去吃了。

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