臨床合理用藥探討｜附子與“反藥”同用

附子

作為一名中藥臨床藥師，在日常處方審核與用藥指導中，常遇到附子與半夏、瓜蔞、貝母等“十八反”藥物同方使用的情況。這既是一個傳統的配伍禁忌問題，也是現代臨床實踐中無法回避的現實。

本文基于文獻研究，對附子“反藥”同用的合理性與安全性進行梳理，以期為臨床用藥提供參考。

一、認識“十八反”與附子的配伍禁忌

“十八反”是中藥配伍禁忌的核心內容之一，其中“半蔞貝蘞及攻烏”明確指出烏頭類藥物（包括附子、川烏、草烏）不宜與半夏、瓜蔞（全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜蔞子、天花粉）、貝母類（川貝母、浙貝母等）、白蘞、白及同用。《中國藥典》在附子項下也標注了這些不宜同用的藥物。

值得注意的是，藥典措辭為“不宜”而非“禁止”，這為臨床在特定情況下應用留下了空間。古今醫家的實踐也證明，在辨證準確、用法得當的前提下，這類配伍非但無害，反而能治療復雜病證。

二、附子“反藥”同用的古今依據

01、古代醫籍記載

張仲景在《金匱要略》中創制的瓜蔞瞿麥丸，即為附子與天花粉配伍的經典范例，用于治療“小便不利，有水氣，其人苦渴”之上燥下寒證。此外，《傷寒論》中的附子粳米湯、《千金要方》中的大茯苓湯等，均為附子與半夏同用的實例。

02、現代臨床研究

一項對500張含附子與半夏、貝母、天花粉同方處方的分析顯示，此類配伍在現代臨床中仍廣泛應用，多見于內分泌科、婦科等，主治癭病（甲狀腺疾病）、消渴病（糖尿病）等，常見證型為少陽失樞、膽火內郁證及少陰陽虛寒濕證。所有處方中附子均經炮制并先煎，未見明顯毒副作用報道。

三、附子“反藥”同用的適用原則

01、嚴格辨證，有是證用是藥

附子“反藥”配伍主要適用于“陽虛寒盛，兼夾痰濕、水飲、瘀毒”的復雜病機。例如：

附子配半夏：用于脾胃陽虛、寒濕內阻之嘔吐、腹痛、痰飲。

附子配天花粉：用于腎陽不足、津不上承之消渴、小便不利。

附子配貝母：用于寒痰凝滯之癭瘤、痰核、咳喘。

02、規范用藥，控制風險

炮制規范：使用淡附片、法半夏等炮制品。

煎煮得法：附子應先煎30-60分鐘，以口嘗無麻辣感為度。

配伍減毒：配伍甘草、干姜、生姜等可降低毒性

劑量控制：附子常用量3-15g，超過15g需充分評估并備案。

四、臨床用藥建議

醫師層面

完善中醫診斷與證型記錄，明確使用指征。

嚴格掌握劑量與配伍比例，超量使用需雙簽名并備案。

詳細交代煎服方法及可能的不良反應。

藥師層面

加強處方審核，對證型與用藥不符的處方及時干預。

發藥時詳細指導患者煎煮方法，強調附子先煎、半夏宜搗碎等要點。

做好用藥教育，告知患者如出現口唇麻木、心悸、惡心等癥狀應立即停藥就醫。

五、結語

附子與“反藥”同用是中醫藥理論與實踐的特殊領域。現有證據表明，在辨證準確、炮制規范、煎煮得法的前提下，此類配伍可用于治療寒熱錯雜、虛實夾雜的復雜病證。然而，這并非鼓勵盲目使用，而是強調“有故無殞亦無殞”的辨證思想。

臨床醫師與藥師應共同把關，確保用藥安全有效，推動中藥配伍理論的科學發展與合理應用。

審稿專家：北京大學深圳醫院 袁勁松主任

作者：北京大學深圳醫院 徐漢明

編排：云南文山市人民醫院 李銀