EDSS 9分到3.5分的蛻變：一例NMOSD患者的精準(zhǔn)治療啟示

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53歲高危NMOSD患者EDSS 9分險(xiǎn)象環(huán)生，抗IL-6R療法成突圍關(guān)鍵！

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是一種以急性視神經(jīng)炎和脊髓炎為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身炎癥性疾病，具有高復(fù)發(fā)性和高致殘性的特點(diǎn)，NMOSD好發(fā)于青壯年，以女性居多，臨床上以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎和縱向延伸的長節(jié)段橫貫性脊髓炎為主要臨床特征[1]。有研究顯示，起病年齡較大（＞48歲）、基線擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表（EDSS）評分較高（≥2.5）等因素會顯著增加視力損傷或視覺嚴(yán)重下降的風(fēng)險(xiǎn)，遲發(fā)型NMOSD（年齡＞50歲）、首次發(fā)病出現(xiàn)運(yùn)動癥狀或四肢癱瘓等為運(yùn)動障礙預(yù)后不良的高危風(fēng)險(xiǎn)因素[2,3]。

本期將分享一例53歲NMOSD女性患者的診治經(jīng)歷，該患者曾有右眼視神經(jīng)炎病史，激素治療緩解后停藥，約半年后以四肢麻木起病，癥狀逐漸加重，新發(fā)肢體無力、視力下降，進(jìn)展至不能行走，確診NMOSD后予以激素沖擊聯(lián)合丙種球蛋白治療后癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，EDSS評分為9分，隨即啟動IL-6受體抑制劑薩特利珠單抗，治療后EDSS評分從9分降至3.5分，并實(shí)現(xiàn)長期無復(fù)發(fā)。

病例介紹

基本信息：患者女性，53歲。

主訴：因“突發(fā)四肢麻木8天，肢體無力伴視力下降3天”于2024年11月15日入院。

既往病史：高血壓病史5年，血壓最高160/mmHg，口服硝苯地平治療。2024年3月診斷為“右眼視神經(jīng)炎”，予以激素治療3-4月后視力恢復(fù)正常停藥。家族史無特殊。

現(xiàn)病史：入院前8天無明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木，從手腳麻木逐漸向上進(jìn)展至腹部，有腹部禁錮感、束帶感，有四肢麻木、刺痛、灼燒及發(fā)冷感，肢體對冷熱及觸覺減退，程度逐漸加重，入院前3天出現(xiàn)肢體無力，病程逐漸進(jìn)展，以左側(cè)肢體無力為重，從可自主行走逐漸進(jìn)展至不能行走、需推輪椅，上肢可抬舉，左手持物困難，左下肢不能抬離床面，右下肢可抬舉，左眼視力進(jìn)行性下降，目前僅有光感。

體格檢查：左眼視力僅有光感，右眼粗測正常。左側(cè)上肢近段肌力3級、遠(yuǎn)端2級，左下肢肌力2級；右側(cè)肢體肌力3級。淺感覺：雙側(cè)肢體痛、溫、觸覺障礙；深感覺：雙側(cè)肢體音叉振動覺，指、足趾及肢體關(guān)節(jié)位置覺障礙。右側(cè)巴賓斯基征陽性。

2024年11月15日，頭頸部CT血管造影提示左側(cè)鎖骨下動脈起始段軟斑伴管腔輕中度狹窄，余未見明顯異常。入院完善頸椎及眼部MRI平掃加增強(qiáng)，結(jié)果提示“延髓-胸1椎體、胸3-4水平脊髓改變，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，雙眼視神經(jīng)信號改變，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化欠均勻”，符合NMOSD典型影像學(xué)特征。

圖1 2024年11月頸椎、眼部MRI平掃+增強(qiáng)結(jié)果：A圖、B圖：頸椎MRI示延髓-胸1椎體、胸3-4水平脊髓改變，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化；C圖、D圖：眼部MRI示雙眼視神經(jīng)信號改變，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化欠均勻

實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液AQP4抗體陽性（1:1），血清AQP4抗體陽性（1:32），腦脊液寡克隆區(qū)帶（OCB）Ⅱ型。腦脊液白細(xì)胞110X106/L↑，蛋白質(zhì)0.79g/L↑。鈉（NA）135.4mmol/L↓、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶54IU/L↑，磷酸肌酸激酶26TU/L↓、血糖6.14mmol/L↑、血小板401×109/L↑、25羥基維生素D 15.79ng/ml↓、糖化血紅蛋白（HBA1C）6.1%↑。余肝腎功能、免疫球蛋白等無明顯異常。

結(jié)合患者的臨床特征、AQP4抗體結(jié)果和MRI影像學(xué)結(jié)果，診斷為AQP4抗體陽性NMOSD，EDSS評分9分。

治療方案：針對急性期治療，給予激素1000mg沖擊，聯(lián)合丙種球蛋白靜脈滴注。11月19日，患者出現(xiàn)意識加深嗜睡、急性呼吸衰竭、消化道出血，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染治療；11月27日停有創(chuàng)呼吸機(jī)改經(jīng)氣管導(dǎo)管吸氧，11月28日拔除氣管插管，復(fù)查血?dú)饪伞?2月4日超聲檢查提示下肢靜脈血栓。

圖2 患者治療經(jīng)過

12月6日，給予薩特利珠單抗注射治療，同時(shí)給予奧卡西平、度洛西汀改善癥狀。隨訪至2025年6月，期間均未復(fù)發(fā)，EDSS評分從9分逐步改善至3.5分。

圖3 患者自2024年11月后EDSS評分變化

病例討論

本病例描述了一名53歲AQP4-IgG陽性NMOSD女性患者的診療過程。患者曾有右眼視神經(jīng)炎病史，激素治療3-4月后病情緩解，視力恢復(fù)正常后停藥，約半年后表現(xiàn)為四肢麻木，進(jìn)一步出現(xiàn)肢體無力并進(jìn)展至無法行走，伴有視力障礙，結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)特征、血清及腦脊液AQP4抗體陽性結(jié)果，最終確診為AQP4抗體陽性NMOSD。盡管接受了規(guī)范的激素沖擊、丙種球蛋白等急性期治療，但仍表現(xiàn)出快速進(jìn)展的神經(jīng)功能損傷，EDSS評分高達(dá)9分，后經(jīng)薩特利珠單抗治療后病情得到有效控制，隨訪半年無復(fù)發(fā)且EDSS評分改善至3.5分。

NMOSD臨床發(fā)作主要累及視神經(jīng)和脊髓，首次發(fā)病多呈重度發(fā)作，甚至危及生命[1,4]。NMOSD臨床發(fā)作呈現(xiàn)高度復(fù)發(fā)病程，多項(xiàng)研究結(jié)果均證實(shí)，NMOSD患者極易在首次發(fā)作短期內(nèi)經(jīng)歷頻繁復(fù)發(fā)[5-7]，而任何一次發(fā)作均有可能帶來不可逆性損傷。因此，2024年NEMOS發(fā)布的《NMOSD診斷和治療指南第二部分：發(fā)作治療和長期管理》[8]指出，AQP4-IgG陽性NMOSD患者在首次發(fā)作后必須接受長期免疫治療；《中國NMOSD診斷與治療指南（2025版）》[1]也強(qiáng)調(diào)，建議對AQP4-IgG陽性患者進(jìn)行長期免疫治療。本例患者曾有右眼視神經(jīng)炎病史，但緩解后未啟動長期免疫治療，可能是導(dǎo)致本次嚴(yán)重發(fā)作的原因。

此外，本例患者起病時(shí)年齡較大，EDSS評分達(dá)9分，且發(fā)病時(shí)出現(xiàn)四肢麻木、肢體無力，具有多種預(yù)后不良的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。急性發(fā)作期予以激素沖擊聯(lián)合丙種球蛋白治療后，患者癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)感染、消化道出血、下肢靜脈血栓等不良反應(yīng)，體現(xiàn)了傳統(tǒng)治療在NMOSD急性期治療中的局限性。一項(xiàng)回顧性研究對185例NMOSD患者的871次急性發(fā)作治療過程及結(jié)果進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，693次發(fā)作選擇激素沖擊治療作為第一療程，但經(jīng)治后僅17.0%獲得完全緩解，65.4%獲得部分緩解，在第二療程繼續(xù)進(jìn)行激素沖擊治療，或聯(lián)用血漿置換、免疫吸附或免疫球蛋白等手段干預(yù)，仍有患者癥狀無法緩解[9]。

相較于傳統(tǒng)免疫療法，薩特利珠單抗治療NMOSD具有更為突出的優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，IL-6可加重患者脊髓損傷，NMOSD患者血漿或腦脊液中IL-6水平越高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，IL-6水平還與EDSS評分及脊髓病灶長度呈正相關(guān)，即IL-6水平更高者殘疾程度及復(fù)發(fā)后殘疾累積更重[10-12]。而且，IL-6可顯著加重小鼠脊髓切片模型中由NMO-IgG誘導(dǎo)的病理損傷，經(jīng)IL-6鞘注后的大鼠可發(fā)生脊髓炎、脫髓鞘和軸突損傷，并出現(xiàn)進(jìn)行性肌無力[13,14]。作為一種抗IL-6受體單克隆抗體，薩特利珠單抗能以高親和力結(jié)合膜結(jié)合型和可溶性IL-6受體，全面、精準(zhǔn)、高效、持久抑制IL-6信號通路，從而降低NMOSD復(fù)發(fā)率，改善運(yùn)動功能障礙，最終遏制殘疾進(jìn)展、防止殘疾累積。

在SAkura系列研究的開放標(biāo)簽延長期，患者接受薩特利珠單抗治療的最長時(shí)間超過9年，結(jié)果顯示，AQP4抗體陽性NMOSD患者接受薩特利珠單抗維持治療后91%的患者（95% CI：83%-95%）無嚴(yán)重復(fù)發(fā)，83%（95% CI：74%-90%）無持續(xù)EDSS惡化，且總體安全性特征與雙盲期保持一致，未發(fā)現(xiàn)新的安全性信號，長期用藥各類不良事件風(fēng)險(xiǎn)未增加，無死亡及過敏反應(yīng)發(fā)生[15]。

值得注意的是，近期發(fā)布的《薩特利珠單抗治療NMOSD臨床實(shí)踐專家建議》針對以脊髓損害和運(yùn)動功能障礙為突出表現(xiàn)的患者，特別建議在薩特利珠單抗治療期間，應(yīng)每3–6個(gè)月評估EDSS與改良Rankin評分（mRS）評估療效，進(jìn)行規(guī)范化隨訪。本例患者以嚴(yán)重的運(yùn)動功能障礙起病，基線EDSS評分高達(dá)9分，在接受薩特利珠單抗治療后，其EDSS評分在半年內(nèi)顯著改善至3.5分，這不僅印證了該藥物治療重癥NMOSD的有效性，也體現(xiàn)了遵循專家建議進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動功能評估在臨床實(shí)踐中的重要價(jià)值。

專家述評

識別AQP4抗體陽性NMOSD患者中與高復(fù)發(fā)、高殘疾進(jìn)展相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療、改善長期預(yù)后的關(guān)鍵。本例女性患者起病年齡偏大，既往有視神經(jīng)炎病史但未規(guī)范維持治療，此次急性發(fā)作表現(xiàn)為肢體無力合并視神經(jīng)損害，病情迅速進(jìn)展，基線EDSS評分高達(dá)9分，具備多個(gè)預(yù)后不良的高危特征。

值得注意的是，盡管患者接受了規(guī)范的激素沖擊聯(lián)合丙種球蛋白治療，神經(jīng)功能仍未見明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)了感染、消化道出血及靜脈血栓等并發(fā)癥，反映出傳統(tǒng)治療在NMOSD中的局限性。對具有高殘疾風(fēng)險(xiǎn)、傳統(tǒng)治療效果不佳的NMOSD患者，應(yīng)盡早啟用靶向治療。

薩特利珠單抗作為IL-6受體抑制劑，精準(zhǔn)阻斷了NMOSD發(fā)病中的多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在長期隨訪研究中顯示出可持續(xù)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、延緩殘疾進(jìn)展、安全性良好的優(yōu)勢[10]，最新臨床實(shí)踐專家建議也為其應(yīng)用提供了細(xì)化指導(dǎo)。對于如本例所示殘疾程度重、合并多種高危因素的AQP4陽性NMOSD患者，薩特利珠單抗無疑是優(yōu)選的治療策略。

專家簡介

孟召友 教授

• 醫(yī)學(xué)博士，生物學(xué)博士后，博士研究生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師
  

• 重慶市中青年醫(yī)學(xué)高端人才
  

• 重慶市卒中學(xué)會神經(jīng)免疫分會主任委員
  

• 重慶市卒中學(xué)會缺血性卒中分會副主任委員
  

• 重慶市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)免疫學(xué)組委員
  

• 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會神經(jīng)病學(xué)分會委員
  

• 中國卒中學(xué)會頭痛分會委員
  

• 中國卒中學(xué)會高危人群管理分會委員
  

• 軍隊(duì)醫(yī)學(xué)專委會神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會認(rèn)知障礙學(xué)組委員
  

• 主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)，主持重慶市自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)，主持中國博士后基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)。主要研究方向：神經(jīng)免疫及腦血管疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。發(fā)表SCI論文及中文核心論文30余篇

團(tuán)隊(duì)簡介

孟召友教授團(tuán)隊(duì)由醫(yī)學(xué)博士、生物學(xué)博士后背景的孟召友教授領(lǐng)銜，核心成員涵蓋多名資深醫(yī)師與科研骨干，深耕神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病精準(zhǔn)救治，擅長視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、多發(fā)性硬化、重癥肌無力等疑難病癥診療。孟召友教授主持國家自然科學(xué)基金、中國博士后基金、重慶市自然科學(xué)基金等多項(xiàng)國家級、省部級課題，累計(jì)發(fā)表SCI及中文核心論文30余篇，核心成果為神經(jīng)免疫與腦血管病發(fā)病機(jī)制研究、診療方案優(yōu)化提供重要支撐。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)牽頭構(gòu)建神經(jīng)免疫性疾病專科聯(lián)盟，主導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘專病數(shù)據(jù)庫建設(shè)，推動多中心數(shù)據(jù)整合與診療標(biāo)準(zhǔn)化，助力學(xué)科資源下沉與基層診療能力提升。團(tuán)隊(duì)成員擔(dān)任重慶市卒中學(xué)會神經(jīng)免疫分會主任委員、中國卒中學(xué)會多分會委員等多項(xiàng)重要學(xué)術(shù)職務(wù)，常態(tài)化開展學(xué)術(shù)講座、臨床培訓(xùn)與多中心協(xié)作，持續(xù)引領(lǐng)區(qū)域神經(jīng)免疫與腦血管病學(xué)科發(fā)展。

調(diào)研問題

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