中國人壽財險員工伙同他人騙保案給保險行業的沉重警示

文 | 金透社嚴岔 圖 | 微攝

保險，作為社會風險防控體系的重要組成部分，其公信力建立在“風險共擔、誠信履約”的核心基礎之上。然而，當身處風險防控關鍵崗位的保險從業者突破職業底線，淪為騙保行為的“助攻者”，不僅會造成直接的財產損失，更會動搖行業賴以生存的信任根基。裁判文書網近期披露的中國人壽財產保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽財險”）員工胡某伙同他人騙保案，便深刻印證了這一點。該案中，胡某利用查勘定損崗位便利，明知他人意圖騙保仍協助完成理賠流程，兩次涉案騙保金額共計122.9852萬元，收受好處費54萬元，最終以詐騙罪獲刑五年。這起案件歷經一審、抗訴、二審的完整司法流程，不僅揭示了保險騙保的典型作案手法，更暴露出保險行業在風控管理、人員監管等方面的薄弱環節，為全行業敲響了警鐘。

核心案情回溯：從懷疑默許到主動配合的底線失守

本案的核心當事人胡某，自2015年起與中國人壽財險建立勞動關系，2020年至2023年擔任該公司奉新縣支公司查勘定損員，核心職責包括車險現場查勘、理賠材料收集與上傳等，是保險理賠環節風險控制的第一道關口。2022年至2023年間，胡某先后兩次協助外部人員江某某完成虛假車險理賠，其行為從最初的懷疑默許逐步演變為主動配合，職業底線徹底失守。

2022年3月，胡某接到車牌號為贛AE61**的車險報案，報案信息顯示為交通事故致死案件。一個月后，其朋友江某某以“死者系公司美團騎手親戚”為由，向胡某咨詢賠償金額并請求協助辦理理賠。在收到江某某提交的調解書、死亡證明等材料后，胡某憑借職業敏感察覺到異常——調解書中載明駕駛員除保險賠償外需額外支付死者家屬8萬元，這與常規理賠中當事人對金額分毫必爭的常態不符。但胡某未進一步核實，也未向公司反饋，而是直接上報材料。后續江某某提出代為轉交簽字協議的不合規請求，進一步加深了胡某的懷疑，在江某某暗示“事后會感謝”后，胡某已明確知曉理賠材料存在造假，但出于“無審核職責”“與本公司指標無關”及貪圖好處費的心理，仍協助完成材料上傳，最終促成江某某騙取保險金51.985萬元。同年8月，江某某以“還款”為名向胡某支付22萬元好處費。

首次“合作”的成功徹底瓦解了胡某的職業操守。2022年11月，當胡某接到車牌號為贛AQXX**的車險報案，發現報案人仍是江某某時，已清晰知曉對方意圖再次騙保。此次胡某未作任何猶豫，主動為虛假事故立案，并指導江某某自行拍攝現場照片提交。隨后全程配合上傳江某某提供的虛假材料，助力其于2023年4月成功騙取保險金71.0002萬元，胡某再次收受32萬元好處費。兩筆共計54萬元的好處費，被胡某用于家庭保險理財、店鋪貸款償還、日常開銷及家人醫療支出等。

案件偵破后查實，兩起涉案事故均系偽造。死者王某泉、彭某某雖真實已故，但死因均為家中自然死亡，與交通事故無關，涉案事發地也未發生過相關亡人交通事故；涉案的司法鑒定意見書均系偽造，部分鑒定人不具備相應資質；涉案車輛實際使用人、報案人身份均被江某某冒用，相關理賠簽字均非本人所為。2024年8月，胡某主動投案，其家屬退賠全部54萬元非法所得并取得被害單位諒解，但仍無法免除其刑事責任。

案件深層剖析：騙保鏈條的形成與風控體系的失效

作案手法：真實信息嫁接與虛假鏈條構建的精準鉆空

本案的騙保手法具有典型的隱蔽性，核心在于“真實信息嫁接+虛假流程構建”。作案者并未憑空捏造全部信息，而是利用真實的死亡證明、火化證明等文件，將自然死亡的事實嫁接到虛構的交通事故中，降低了材料造假的識別難度。同時，通過偽造司法鑒定意見書、調解協議等法律文書，冒用他人身份構建完整的當事人網絡，形成了看似合規的理賠材料鏈條。這種“半真半假”的造假模式，精準抓住了保險理賠中對基礎證明文件真實性的信任慣性，增加了風險識別的難度。

風控失守：關鍵崗位履職缺位與體系設計漏洞

根據中國人壽財險內部人員證言，查勘定損員是風險控制的第一道、也是至關重要的一道關口，其職責不僅是收集上傳材料，更包括對事故真實性的初步核查，如現場查勘、核對當事人身份、辨別材料真偽等。但胡某的履職缺位，使得這道防線徹底失效。更值得警惕的是，胡某的失職并非源于能力不足，而是源于認知偏差與利益驅動——其錯誤認為“自身僅負責收集上報、無審核職責”“承保公司為南昌分公司、與奉新公司指標無關”，這種對崗位職責的錯誤認知，暴露出保險公司在員工崗位職責培訓與風險意識教育方面的嚴重不足。

從風控體系設計來看，本案也反映出保險公司在跨機構協同審核、材料真實性核驗等環節的漏洞。涉案兩起理賠案件均由奉新縣支公司查勘定損，承保公司為南昌市中心支公司，這種跨機構協作模式下，未建立有效的交叉核驗機制；對于死亡證明、司法鑒定意見書等關鍵材料，也未建立與公安、司法部門的信息聯網核查渠道，使得偽造材料能夠順利通過多級審核。此外，江某某兩次以相同模式作案，且第二次作案時直接復用相關人員身份，未引發系統的風險預警，也反映出保險公司在理賠數據監測、異常案件篩查等方面的被動性。

利益驅動：崗位權力異化與廉潔防線薄弱

查勘定損崗位雖不直接負責核賠審批，但掌握著理賠材料的初始審核與上傳權限，這種“前端把關”的權力在缺乏有效監督的情況下，極易異化為利益交換的工具。本案中，54萬元好處費成為胡某突破職業底線的直接誘因，而其之所以能夠順利實現利益交換，核心在于其崗位權限能夠直接決定理賠材料能否進入后續審核流程。這一現象暴露出保險公司在關鍵崗位廉潔風險防控方面的不足，未建立有效的權力制衡與監督機制，使得少數員工能夠利用崗位便利謀取私利。

司法定性爭議解讀：共同犯罪的認定邏輯與法律導向

本案的司法審理過程中，核心爭議焦點在于胡某的行為應認定為非國家工作人員受賄罪還是詐騙罪。這一爭議的背后，是對保險行業內部人員參與騙保行為性質的精準界定，其判決結果具有重要的法律導向意義。

一審法院認為，胡某在第一起案件中利用職務便利收受財物為他人謀利，構成非國家工作人員受賄罪；在第二起案件中明知他人騙保仍協同配合，構成詐騙罪，遂對兩罪數罪并罰，決定執行有期徒刑五年，并處罰金五萬元。但檢察機關提出抗訴，認為胡某的行為應全案認定為詐騙罪，其在發現騙保意圖后仍協助上傳虛假材料，與江某某形成共同詐騙故意，屬于共同犯罪的事中參與，且其行為是騙保成功的關鍵環節；而胡某則上訴辯稱，其主觀上僅有受賄故意，無詐騙故意，行為本質屬非國家工作人員受賄。

二審法院最終采納了抗訴意見，改判胡某全案構成詐騙罪。法院的核心認定邏輯在于三點：其一，胡某到案后供述明確表明，其在第一起案件中察覺材料可疑并收到“事后感謝”暗示時，已知曉材料造假；其二，胡某具備多年查勘定損經驗，應當知曉江某某請托上傳可疑材料的目的是違規獲取保險金，具備“明知”的認知能力；其三，胡某在明知騙保意圖的情況下仍提供協助，事后收受的54萬元好處費，是騙保共同犯罪的利益分配，而非獨立的受賄所得。

這一判決結果清晰傳遞出法律對保險行業內部人員參與騙保行為的嚴厲態度：即使未參與前期材料偽造，只要在過程中明知騙保意圖仍提供協助，且其行為對騙保成功起到關鍵作用，即構成保險詐騙共同犯罪。這一認定標準，為保險行業內部人員劃定了明確的法律紅線，警示從業者不得借崗位便利為騙保行為提供任何形式的協助。

多維警示意義：筑牢保險行業信任防線的核心路徑

對保險從業者：明晰法律邊界，堅守職業底線

本案為保險行業全體從業者敲響了法律警鐘。查勘定損、核賠審批等關鍵崗位人員，必須清晰認識到自身崗位職責的法律意義，不能以“無審核職責”“與指標無關”等借口逃避風險核查義務。無論是主動參與騙保，還是因貪圖利益為騙保行為提供協助，均可能構成刑事犯罪。同時，從業者需摒棄“僥幸心理”，認識到保險詐騙的認定不僅包括主動策劃，也包括事中協助，一旦觸碰法律紅線，必將付出沉重的刑事代價。

對保險企業：補全風控漏洞，強化人員管理

保險公司需以本案為契機，全面梳理風控體系的薄弱環節。在流程設計上，應建立關鍵材料聯網核查機制，加強與公安、司法、醫療等部門的信息協同，提升虛假材料的識別能力；在跨機構協作中，建立交叉核驗與異常預警機制，避免因“指標歸屬”問題導致的風險漠視；在技術賦能上，應利用大數據分析構建理賠風險監測模型，對重復報案、異常材料提交、關聯人員理賠等情況進行自動預警。同時，需強化員工培訓，一方面明確各崗位的風險防控職責，糾正“重業務、輕風控”的認知偏差；另一方面加強廉潔教育與法律培訓，提升員工的風險意識與合規素養。此外，還應完善關鍵崗位監督機制，通過輪崗、雙人審核、全程留痕等方式，壓縮權力尋租空間。

對行業監管與生態：強化全鏈條監管，守護行業公信力

監管部門需進一步強化對保險理賠全鏈條的監管力度，重點關注查勘定損、核賠審批等關鍵環節，通過常態化檢查、專項整治等方式，嚴厲打擊內部人員參與騙保的行為。同時，應推動行業內信息共享機制建設，建立騙保人員與涉案企業黑名單制度，實現跨機構風險聯防聯控。從行業生態構建來看，保險行業的健康發展依賴于公眾信任，而內部人員的監守自盜是對行業信任的最大破壞。全行業需以本案為警示，共同強化合規經營理念，筑牢內部風控與外部監管的雙重防線，才能守護保險作為社會風險安全網的核心價值。

中國人壽財險員工伙同他人騙保案，以122.9852萬元的騙保金額、54萬元的好處費和五年的刑期，為保險行業寫下了一則沉重的警示。案件暴露的不僅是個別從業者的職業失守，更反映出行業在風控體系、人員管理等方面的深層次問題。保險行業的公信力建設非一日之功，既需要每一位從業者堅守職業底線，也需要保險公司完善內控機制，更需要監管部門強化監督引導。唯有多方合力，才能筑牢保險行業的信任防線，讓保險真正發揮風險保障的核心作用。