《急診刀鋒2》第十六章：病人的隱私

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《急診刀鋒2》第十六章：病人的隱私

病人雖然不大樂意，但他對華武星還是信任的，說既然如此，那就聽華醫生安排吧，住EICU也行。護士霍婷婷聽出了端倪，悄悄跟華武星說，看來病人不樂意啊，一開始喊你華主任，現在喊你華醫生，搞不好過兩天病情轉差了，可能還得喊你姓華的呢，哈哈。

華武星跟霍婷婷關系不錯，所以霍婷婷敢這樣開華武星玩笑。

華武星也無所謂。

等病人轉入EICU后，華武星就把病情給老馬匯報了，召集大家一起討論分析病情。

老馬開門見山，說吧，大家認為患者的診斷是什么？是不是肺炎？如果是的話，為什么經過幾天的治療效果還是不好？另外，都做了什么檢查，有沒有異常結果？

林平是主要負責醫生，說考慮細菌性肺炎，畢竟患者有發熱癥狀，血象高（血白細胞計數高），胸片也提示有肺炎，診斷肺炎應該是沒問題的。至于為什么會效果不好，一個可能是抗生素沒有覆蓋到致病菌，可以嘗試更換抗生素；另一個可能是患者會不會有別的疾病沒有被發現。

徐大力、裴祝、馮小文等人基本同意管林平的意見。

老馬繼續問，“心臟有沒有問題？我看病人這幾天的心肌酶、肌鈣蛋白都是偏高的，還有轉氨酶一直都還是偏高的，有沒有去找原因？為什么是這樣？普通的肺炎會這樣嗎？我們科一個月下來能接診幾百個肺炎患者，有多少肺炎患者會這樣，想過沒有？”

老馬這會兒語氣已經不太好了。

林平繼續分析，“給患者做心臟彩超了，心功能沒問題。而且患者平時在家走路、干活都是可以的，更說明心功能不成問題。我們也做過兩次心電圖，都是正常的。基本排除心梗、心肌病等情況。”

科里其他的高年資醫生問，“有沒有可能是心肌炎？患者有胸悶、氣促、發熱、四肢酸痛，能不能用心肌炎癥來解釋？如果是心肌炎的話，多數是病毒引起的，我們有沒有好的抗病毒藥物？能不能嘗試？有沒有跟家屬說過這種可能性？”

老馬語重心長地說，“同志們啊，溝通要做好啊。出事前溝通一句，比出事后說一萬句有用啊。這個病人萬一是個重癥心肌炎，一下子過去了，那怎么跟人家交代。”

只要病人一日未明確診斷，可能性就還是非常多的。林平不停點頭，認認真真挨批。

老馬轉頭跟華武星說，“小華，你說幾句。”雖然科里比華武星年資高的醫生還有幾個，但老馬更看重華武星的意見，其他老油條都是當一天和尚撞一天鐘了，否則老馬也不會想著把科主任位置留給華武星。

華武星翻看完病例后，說：“這個病人是收的，但是后來幾天我沒怎么看他，我檢討，有做得不足的地方。”說到這里，華武星頓了一頓，繼續分析，“患者發熱最常見的原因就是感染，只不過感染性疾病本身的內容就夠寫一本幾千頁的著作了，要想確定感染部位、感染細菌還是有一定難度的。此外，發熱還要考慮結締組織病，就是風濕免疫那套系統的上百種疾病，但目前相關的檢驗結果都是正常的，所以基本可以排除。腫瘤也會引起發熱，但是腫瘤引起的發熱很少會有 40℃ 高熱，所以也基本能排除。雖說如此，腫瘤相關標志物還是要完善檢查的。”

“此外，傳染病也要考慮，一個高熱的患者來到急診科，首先必須要排除常見傳染病的可能。我們要清醒地知道，傳染病也是一種感染性疾病，只不過是特殊的病原體感染而已，比如登革熱、恙蟲病、鉤體病等。”

“還有，你們難道不怕艾滋病嗎？這個也是需要排除的吧？咱們漢南市最近這個天氣，又熱又下雨，登革熱還是要警惕的。不過患者的登革熱抗體查過了，都是陰性的，而且患者身上沒有皮疹，家里也沒有人聚集發病，不支持登革熱。”

華武星沒有停下來的意思，這是他一貫作風了，分析病情很仔細。

“還有一個病，恙蟲病，這個病不少見。高熱、四肢疼痛、胸悶、咳嗽等都要按常規考慮，這在漢南市可不是罕見病，每年都有誤診的。恙蟲病，大家可能聽得少。很多動物（主要是各種老鼠，比如黃毛鼠）身上都有恙螨，恙螨很小，長度不過 1mm，恙蟲病立克次體這個病原微生物會感染恙螨，恙螨又寄生在這些鼠類身上。這些鼠類出沒于田間野外，人類在田地間干農活或者在野外休息時，就可能會被寄生在鼠類身上的恙螨叮咬，從而傳播恙蟲病立克次體，引起恙蟲病。”

恙蟲病立克次體侵入人體后，會引起全身小血管炎癥，會有發熱，如果侵襲呼吸道，那就有咳嗽、胸悶，如果侵襲心臟，那就會有心肌炎，如果侵襲肝臟，就會有肝炎、轉氨酶升高等，患者發熱、畏寒，難免會有四肢疼痛。

“這些癥狀都可以解釋得通啊，所以必須要警惕恙蟲病這類傳染病可能。”華武星強調。

老馬認可華武星說的恙蟲病這個分析。

林平翻開報告單，說做了外斐反應，但結果是陰性的。

華武星笑著問孟莫，知不知道什么叫外斐反應？

華武星原本以為孟莫會支支吾吾回答不出來，沒想到孟莫這次如有神助，清晰的把外斐反應的定義告訴華武星。華武星給他一個大大的贊，說你按照這個勢頭下去，假以時日，就能少挨很多批評了。

孟莫憨厚的笑著點頭，努力努力。

外斐反應就是一個檢驗，能檢測患者血液中有沒有立克次體抗原，如果有，便可驗證是立克次體引起的疾病，比如這個恙蟲病立克次體，就是一個經典的檢查項目。

林平當然了解這些，一開始就開了這些檢查單了，檢查結果卻都是正常的。華武星聽到結果是正常的，微微怔了一下，又問：“仔細查體了嗎？腹股溝、腋窩等地方有沒有焦痂？”

大家可能不了解，恙蟲病有一個非常典型的特點，就是這個恙螨叮咬人的部位最先會出現紅點，后來會形成潰瘍、焦痂，卻是不痛不癢的，而且叮咬部位經常是人體細皮嫩肉、潮濕不透氣的地方，比如會陰、腹股溝、腋窩，等等。

林平有點不好意思，聲音比較小，“腋窩查過了，但腹股溝沒有細看。”

老馬看到林平緊張的樣子，臉色也緩和下來了，“大家工作繁忙都不容易，也不好再指責什么，但該做的檢查還是要做的。萬一這個患者腹股溝真的有焦痂，那其他什么抽血檢查統統可以不做了，直接可診斷為恙蟲病了，豈不是省時省力？”

話畢，老馬帶隊去查房，跟病人解釋了病情，告訴他要再多些耐心，“你的情況可能不單是肺炎，可能還有別的問題。你不用擔心，邊治療邊觀察。”

雖然老馬的話也不是很明確，但是病人聽了還是挺受用，畢竟這是科主任出馬了。 老馬拉起簾子，跟病人說要看看他的下體，主要是看腹股溝、陰莖等，看有沒有潰瘍、焦痂之類的。

病人有些難為情，說自己也沒留意，也不痛不癢啊，不至于吧。說話時呼吸稍顯急促。

老馬笑了，說還是看看才放心。

病人只得解開皮帶，脫下褲子，讓老馬和華武星瞧個仔細，倆人一言不發，左左右右查了個遍，愣是沒發現啥。皮膚還是很完整，沒發現明顯的焦痂。最后，讓病人撅起屁股，看看肛門附近，也都沒有。

老馬這才死心。

檢查后，大家又回到辦公室。老馬吩咐華武星，請感染科醫生過來看看到底有沒有傳染病可能，另外要再做一次胸腹部 CT，看看有沒有變化。患者現在呼吸有些急促，恐怕是肺炎加重了。老馬臨走前，還讓華武星把抗生素調整了。

二

下午時候，華武星接到綜合ICU萬三國副主任醫師的電話。

萬三國直奔主題，問華武星，急診科的120車能不能開去仁愛醫院幫他接個病人回來。

華武星說，醫院急診科所有救護車都是120指揮中心統一調度的，醫院或者個人不得擅自派車執行任務。

事實上，120指揮中心的車不能動，但急診科有一輛救護車是可以自己調度的，只不過這輛車平時都有自己的接送病人任務，不好安排，所以華武星沒答應萬三國。

萬三國說理解華武星的難處，但現在病人上了ECMO，叫院外的救護車怕不靠譜，還是自己醫院的車放心，而且這個病人是錢東副院長老家的親戚，怕出意外，所以才找華武星。

華武星也明白萬三國的處境，但還是堅持說私自使用120救護車進行非急救任務是違反《院前醫療急救管理辦法》的，可能會面臨行政處罰呢。

“出了事，我來負責，怎么樣？”萬三國說，“再說這個病人，病情也是比較嚴重的，已經上了ECMO，我這不是怕院外的救護車照顧不周到嘛，你們出車我放心。到時候我也跟車上，我負責ECMO，你們派個人幫我看病人和呼吸機，確保安全。”

話說到這份上，華武星也不敢擅自做主，讓萬三國等等，他給馬主任匯報一下，看他怎么安排。萬三國笑了，說我剛剛打了電話給馬主任，馬主任讓我找你，讓你安排。

華武星還是決定問問老馬，便掛了萬三國電話，隨手打了老馬電話，問能不能派車。老馬說剛剛錢院長也跟他說了，情況特殊，那就跟司機老林說，讓他開我們自己那輛車去，今天是裴醫生出車，讓他先把其他事放一放，優先處理這個ECMO病人，確實病情重，讓他跟著去，路途不遠，來回也就30分鐘，快去快回。

既然老馬發話了，華武星就依了萬三國的請求，商量好時間，讓裴醫生出車去把病人接回來。

萬三國在電話里感謝了華武星，說羨慕華武星啊，馬主任什么事都放手讓你決定，你已經是急診科的擎天柱了。

華武星不愿再聊，就想掛電話。但萬三國還有話說，他又聊到了縣醫院ICU那件事，說縣醫院那幫人瞎了眼了，明明是你華醫生幫了他們大忙，及時挽救了病人，他們還搞什么追責，說你違反醫療原則什么的，真是狗咬呂洞賓不識好人心，不過我們醫院領導還是英明的，沒有聽他們瞎說，不但沒有給你通報批評，還給了表彰，恭喜恭喜。

華武星內心認定是萬三國聯合縣醫院那幫人搞自己，此刻聽萬三國把自己跟這件事完全撇清，說的跟他一點關系都沒有一樣，活脫脫的雙面刀。華武星懶得再跟他廢話，隨便回兩句就掛了電話。

掛電話后，華武星找到裴醫生，跟他說了這件事。裴醫生一開始也是擔心這樣會不會違規了，但聽到是馬主任批準的，也就不好再說什么了。

裴醫生按照原定時間，把病人安全帶回了急診科。

跟著一起回來的還有萬三國。

華武星大致看了一眼病人，是個中年男性，昏迷了，上著呼吸機，還上了ECMO，血壓也不穩定，看樣子也是兇多吉少。

萬三國跟華武星說，這是錢院長老家來的親戚，一開始是在仁*愛醫院那邊周轉住院的，沒想到病情變化，心肺功能不行了，家屬同意上ECMO，萬三國便帶著團隊臨時趕過去給病人上了ECMO。然后接回來綜合ICU繼續治療。

萬三國滿頭是汗，很客氣的感謝了裴醫生，感謝了華武星，說多虧兄弟們幫襯了，外面那些救護車真不行，上次轉運病人就出事了，還是自家兄弟靠譜。

萬三國左一句兄弟有一句兄弟，把華武星都搞得一愣一愣的，但也不好說什么。

綜合ICU的人早早過來等著了，萬三國指揮他們把病人接了回去。

萬三國走后，霍婷婷就湊過來跟華武星說，“這個萬主任真是拼命啊，到處找上ECMO病人，他們科兩臺ECMO機從不間斷的運轉，比老牛還賣力。可惜啊.....”霍婷婷言語之中似乎帶有滿滿的遺憾。

“可惜啥？你又聽到什么八卦了？”華武星覺得護士是真的八卦，但也是真的有能耐，醫院有什么風吹草動她們都能第一時間掌握，堪比美國中央情報局。

霍婷婷眨巴眨巴眼睛，“華哥你不知道？”

“我哪有你們八卦啊。”

霍婷婷笑得花枝亂顫，隨后小聲跟華武星說，“我聽說萬主任的孩子有自閉癥，都4歲了還不會開口說話，很慘的，即便是這樣，萬主任也還是一心撲在工作上，平時帶孩子去治療的基本都是他老婆，他很少露面。”

華武星還真的不知道萬三國兒子患有自閉癥這回事。

霍婷婷接著說，“前段時間萬三國老婆還帶著他們孩子來我們醫院消化內科做糞菌移植治療，據說這個可以治療自閉癥，但好像療效也不佳，他老婆都快崩潰了。”說罷，霍婷婷嘆了一口氣，“你說人活著那么忙那么累有什么意思呢，孩子照顧不好，家庭照顧不好，即便做了院長又能如何。”

華武星聽霍婷婷說的這些話，眼前又浮現了萬三國剛剛渾身濕透的樣子，不可否認，萬三國對待醫療還是挺認真的，做ECMO也是一把好手。再聯想到他兒子患有自閉癥，華武星瞬間覺得萬三國這個人也沒那么討厭了，甚至還覺得他有一絲可憐。

晚上回到家，華武星把萬三國的事情跟杜思虹說了，杜思虹很詫異，說醫院傳聞萬三國小肚雞腸，卻不知道他原來還有這種遭遇。

華武星笑了，“你不八卦而已，你如果跟護士們嘮嗑嘮嗑，估計他們都知道了，就你不知道。”

杜思虹忽然嘆了口氣，摸了摸自己肚子，悠悠說道：“你說咱們以后要是有孩子了，一定要好好照顧好他，不能讓他遭這些罪。”

杜思虹前天才做了胚胎移植，目前在家休息，每天都需要口服黃體酮，大概2周后去抽血評估是否成功妊娠。所以這兩周內都得好好休息，不能劇烈活動。華武星也擔心情緒低落會對胚胎存活有所影響，便岔開話題，跟杜思虹聊聊急診科的病例。

聊到了EICU里懷疑恙蟲病的張天友，杜思虹聽完華武星的病例介紹，表示這個病人的確不是普通的肺炎，真的要警惕傳染病可能，尤其是特殊病原體感染。

一說到病例，杜思虹又變換了一個人，神采奕奕。她跟華武星一樣，對臨床工作都是有極大熱情的。這點倆人興趣相同。

第二天一大早，華武星就趕到了急診科，想去EICU看看張天友。

剛到辦公室，護士急急忙忙沖進來，說 8 床張天友 呼吸困難癥狀突然加重了，滿頭大汗，還說肚子痛，嗷嗷叫。

華武星嘀咕了一句，這個患者診斷未明，本來就讓人頭痛，突然來這么一出，可別出事了。幾個醫生迅速趕到病人床旁。

張天友神志還清楚，但額頭上都是汗珠，捂住肚子，呼吸急促異常，心電監護提示血氧飽和度降至 90%。華武星趕緊讓護士把氧氣面罩拿過來，給他戴面罩吸氧，隨后開始檢查他腹部。

張天友腹部壓痛比較明顯。一見到華武星就來氣，姓華的.....枉我這么信任你.......怎么感覺越治越糟了啊。

華武星哭笑不得，只能安撫他，病情還在進展，有些復雜，不是所有疾病我們都能立即馬上迅速解決的，再給我們點時間。

張天友難受的厲害，也就不再說什么了。

到底哪里出了問題？

一旁的護士霍婷婷，強忍著笑，給華武星使眼色，華武星當然知道她意思，病人果然加重了，而且還果然稱自己“姓華的”，一想到這層，自己也忍俊不禁。但病人診斷不明，又感到頭痛。

林平也是丈二和尚摸不著頭腦。林平昨晚夜班，說病人一晚上都還算平穩，沒想到一大早就病情變化。華武星沒有說話，而是細致觀察病人體征，發現患者右上腹似乎壓痛更明顯一些，墨菲征似乎是陽性的。

一旁的孟莫，看到病人右上腹疼痛壓痛明顯，“老師，病人墨菲征陽性，是不是意味著患者膽囊可能有炎癥？”孟莫也是一大早就回來了，聽到護士說病人有病情變化，也跟了過來。

華武星笑了，“孟莫，不錯啊，有進步啊，起碼可以主動思考問題了。”

孟莫得到華武星鼓勵，壯著膽子，繼續說，“腫大的膽囊靠近腹壁，炎癥波及了腹壁，這時候我們在膽囊這個位置壓下去，會出奇疼痛，因為壓迫到了發炎的膽囊。”

華武星點頭，示意孟莫繼續講，但孟莫有疑惑，“可是患者之前的 B 超沒有看到膽囊結石啊。”

“該不會有突發的胃腸穿孔吧，胃腸穿孔也會讓人痛得嗷嗷叫的。”林平嘗試分析。

華武星這才停下來，說：“病人肚子雖然疼痛，但是腹壁不緊張，沒有反跳痛，不像腸穿孔、膽囊炎等情況；腸鳴音還是有的，也不像腸梗阻；有沒有胰腺炎等問題就不好說了，建議先做個腹部 CT，進一步明確再說。如果有外科手術指征，再找外科醫生。

華武星又把病人入院后所有資料過了一遍，大腦里也是找不著北。患者有發熱、胸悶、氣促，突然就腹痛起來，既然沒有特殊病史，的確不好診斷是什么，只能先做 CT。

林平聽說要拉病人去做CT，有些擔憂，“患者現在這個情況比較嚴重，直接拉去做 CT，恐怕運送路上也不安全，可是不做 CT 也不行。有點矛盾。”

華武星則胸有成竹，“病人現在血壓是穩定的，跟家屬溝通好，快去快回，問題不大，看看 CT 能不能發現什么特殊情況。”

華武星說完，就去找家屬溝通，剛說到要去做CT，護士就來報，說病人的呼吸更加急促了。這可嚇壞了病人老婆，她差點哭出來，扯著華武星說趕緊用藥啊，再不用藥就死人了。

華武星快速回到病床旁，見病人呼吸困難進一步加重，林平、孟莫他們已經在處理，林平見華武星回來，說病人雙肺呼吸音對稱，不支持氣胸診斷。心電圖也沒看到心肌梗死。

林平算是合格的急診科醫生了，已經迅速排除了病人氣胸、心梗等可能引發呼吸困難加重的疾病。

心電監護顯示，病人雖然呼吸急促了，但血壓還是高的，華武星分析，“病人現在交感神經興奮，血壓高是當然的，如果患者安靜下來，說不定血壓會掉得很厲害。 當務之急，先解決患者的呼吸問題。至于明確診斷什么的，只得容后再說了。”

華武星打定主意，跟林平說：“先氣管插管接呼吸機穩住生命體征再說。”

林平正躊躇著要不要氣管插管，聽華武星這么一說，思緒頓時清晰了，“好，那我去找家屬簽字。”

病人老婆聽說要氣管插管，又告病重，慌了神，一個勁點頭，邊哭邊說：“什么治療都愿意，花多少錢都可以。”

病人這時候意識都有些模糊了，眼神放空。華武星有意鍛煉孟莫，問他，“你之前在模型上已經練習過氣管插管了，要不要今天來一個真人版的？”

孟莫嚇得連忙搖手，“不行不行，華老師我還不行，還沒準備好......”

華武星沒想到孟莫退縮了，也不勉強他，“你小子，猴年馬月才能出科啊。你馮老師（馮小文）就是這樣練出來的。”

華武星嘴上說著，手上不停，既然孟莫不敢下手，華武星也不再耽誤時間，三兩下就用鎮靜藥把病人放倒，然后非常絲滑地把氣管導管送入了病人氣管。一旁的護士迅速接上了呼吸機。

病人的血氧逐漸好轉，呼吸逐漸平順。

穩定好病人情況后，醫生組又商量，為什么病人病情會突然加重，呼吸怎么突然就不好了，究竟是哪里出了問題？是肺炎加重了，還是有別的問題未被發現，比如氣胸、肺栓塞、肺水腫？

目前看起來都不像。

早交班后，老馬也查看了病人張天友情況，同意推出去做CT檢查，直接做胸腹部 CT。

華武星帶著孟莫推病人出去做CT。

本以為能發現一些重要信息，可惜結果令他失望了。腹部沒有發現明顯問題，沒有闌尾炎、膽囊炎、腸梗阻、胰腺炎、泌尿系結石等外科急腹癥情況。肺部方面，也沒有肺栓塞，沒有氣胸，肺炎都沒怎么加重，只是有些肺水腫。肺水腫怎么來的呢，是肺炎引起的，還是心衰引起的？大家意見不統一了。老馬組織大家再次進行病例討論。

如果患者心臟功能不好了，血液泵不出去，就會堆積在肺部，發生肺水腫。整個肺泡本應該是充滿空氣的，現在都被水分填充了，患者當然會缺氧、呼吸急促。

華武星提出問題，“患者為什么會發生心衰？”

“要知道，患者之前身體都很好的，沒有冠心病等心臟病史，年紀也不大，突然就心衰了，說不過去。除非，患者有嚴重的心肌炎。”

華武星這個擔憂不是沒有道理的。

“如果真是重癥心肌炎，那在之前的檢查結果里應該有所體現的啊。難不成是突然由普通心肌炎一下子進展到重癥心肌炎，那為什么會發生心肌炎呢，是病毒感染導致的嗎？”大家一起討論著，最后一致把“真兇”鎖定在了心臟這邊，認為肺炎可能僅僅是個旁觀者。

“患者當前血小板含量很低了，昨晚復查血小板，已經降至 50×109/L。”林平說，“這不是個好兆頭，要么是患者感染太嚴重了，要么是有血液系統方面的疾病。”

血小板是人體凝血系統的一種物質，對機體的止血功能極為重要。人體血管因創傷破裂出血后，血小板會馬上沖上去止血。具體表現為：第一階段迅速黏附于創傷處，并聚集成團，形成較松軟的止血栓子；第二階段主要是促進血凝，并形成堅實的止血栓子。在嚴重感染時，血小板的生成會受到抑制，表現為數目的不斷減少。很多血液方面疾病也會導致血小板減少，同時也會有白細胞、紅細胞減少，比如白血病、淋巴瘤等。

患者高熱了這么多天，現在血小板下降得這么快，該不會真的是有血液方面的疾病吧。華武星也隱隱有些擔憂，但也僅僅是擔憂而已，畢竟有很多原因都會導致血小板下降快，比如會導致肝腎功能損傷、血小板下降快的一些傳染病等。

老馬最后發話了，“反正患者目前診斷未明，而且治療效果不佳，病人意見不小，明天安排一場多科室討論吧。請呼吸內科、心內科、感染科、血液內科、胃腸外科一起過來。”

（未完待續）