聚焦CKD危險分層診療，探索SGLT2i用藥管理

如何依據 CKD 風險分層，精準把握 SGLT2i 的用藥時機，為患者帶來最大獲益？讓我們一同深入探究。

在慢性腎臟病（CKD）的防治領域，精準診療是改善患者預后、降低疾病負擔的關鍵所在。其中，依據不同風險分層進行針對性治療，以及探尋合適藥物的最佳使用時機，成為當下醫學研究和臨床實踐的重點方向。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）在CKD治療中展現出獨特優勢，深入剖析其在不同風險分層CKD患者中的應用具有重大意義。

CKD高低風險需分層診療

中國CKD患者群體龐大，且面臨著嚴峻的病情控制挑戰。大量臨床研究表明，高水平蛋白尿和估算腎小球濾過率（eGFR）快速下降對CKD患者具有較大危害。與尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＜30mg/g的CKD患者相比，UACR達到1000mg/g 的患者，發展為終末期腎病（ESRD）的風險大幅增加13.61倍 [1]！研究顯示，2年內eGFR下降率超過40％是影響 CKD 患者疾病進展的獨立危險因素，這類患者進展為ESRD的風險增加超4倍[2]。因此，對CKD進行分層防控刻不容緩。

依據改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）2024年所發布的CKD 指南，CKD 患者可基于腎小球濾過率（GFR）、UACR及CKD病因進行分期和診斷，并據此分為不同風險層級進行管理，如圖1。但無論eGFR分期如何，隨著白蛋白尿水平的增加， UACR≥30mg/g的人群需開始/維持治療[3]。

圖1 KDIGO 2024 CKD指南：根據eGFR和蛋白尿分類的CKD預后

對于不同的CKD風險分級，管理目標和措施也有所差異。低風險患者目標為預防CKD發生，糖尿病人群、高血壓患者等高危人群應定期監測eGFR和UACR。中風險患者應聚焦延緩腎功能下降，預防心血管并發癥。高風險患者則需將預防腎衰竭，管理貧血、代謝性酸中毒等并發癥為目標。極高風險患者目標是延緩透析/移植需求，優化終末期管理[3]。

SGLT2i延緩CKD疾病進展

SGLT2i 是一類新型的CKD治療藥物。它能夠抑制腎小管對Na+的重吸收，使流經遠曲小管致密斑的Na+增多，激活致密斑感受器，促使腺苷旁分泌釋放，進而引起入球小動脈收縮。這一過程恢復了管球反饋，從而改善腎小球高濾過和高壓（如圖2），從而實現降糖、護腎 [4-6]。

圖2 SGLT2i通過抑制重吸收，改善腎臟高濾過和缺氧狀態

作為 KDIGO等權威指南推薦的CKD一線治療藥物[3]，SGLT2i的獲益與CKD風險分層的管理目標高度契合——通過降低蛋白尿和保護腎功能，在各階段發揮作用。DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY等研究結果覆蓋了不同CKD風險層級的患者，對此提供了有力的循證支持。

DAPA-CKD是一項全球多中心、隨機雙盲、安慰劑對照大型III期臨床研究，共納入了21個國家、386個中心的4,304例CKD患者（糖尿病相關腎病2,906例，非糖尿病CKD 1,398例），受試者eGFR 25~75 ml/min/1.73m2，UACR 200~5000 mg/g。研究結果顯示，與安慰劑相比，達格列凈可使由腎功能惡化、腎臟或心血管死亡組成的主要復合終點風險顯著降低39%（HR 0.61，95% CI 0.51~0.72，P＜0.001）；在安全性方面，兩組的不良事件和嚴重不良事件的發生率總體上相似，受試者未報告糖尿病酮癥酸中毒，非糖尿病患者中未增加低血糖風險 [7]。此外，DAPA-CKD的亞組分析還顯示，無論CKD人群是否合并糖尿病，與安慰劑相比，達格列凈治療均可顯著降低UACR（P＜0.0001），如圖3 [8]。

圖3 達格列凈和安慰劑組UACR自基線變化

EMPA-KIDNEY研究顯示了相似的結果。EMPA-KIDNEY是一項國際隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心的臨床研究。研究納入了6,609例≥18歲的成年糖尿病或非糖尿病CKD患者，納入患者eGFR為20~45 ml/min/1.73m2，或eGFR為45~90ml/min/1.76m2且UACR≥200mg/g。隨機分組，分別接受恩格列凈10mg每日一次或安慰劑治療。研究結果顯示，與安慰劑相比，恩格列凈可使CKD患者發生腎病進展或心血管原因導致的死亡顯著降低28%（HR 0.72，95% CI 0.64~0.82，P<0.001），無論患者是否合并糖尿病或eGFR范圍不同，均觀察到一致結果。恩格列凈未增加總體嚴重不良事件發生率 [9]。其二次分析還顯示，恩格列凈在不同原發性腎臟疾病中同樣能降低腎臟疾病進展風險（HR 0.71, 95% CI 0.62~0.81)，且在不同病因的CKD患者中一致（組間P=0.62），如圖4[10]。

圖4 原發性腎臟疾病的腎臟疾病進展結果

以上數據來自不同研究，人群基線不同，結果數據并非橫向對比，僅供參考。

此外，無論CKD患者的尿蛋白水平如何，SGLT2i均可降低UACR水平。對于基線UACR≥300mg/g的患者，SGLT2i能夠延緩尿白蛋白水平升高（HR 1.81, 95% CI 1.60~2.05）；對于基線UACR<3000 mg/g 的患者，SGLT2i 可延緩尿白蛋白水平進一步惡化（HR 0.41, 95% CI 0.32~0.52） [8]。該結果提示，無論患者所處風險分層如何，SGLT2i可能有效地控制進展風險，為CKD患者帶來腎臟獲益。

此外，在近期最新發布的《延緩CKD進展臨床管理指南（2025年版）》中，再次對SGLT2i的啟動時機做出了建議。有中度及以上CKD進展風險、有心血管事件高危因素、伴心力衰竭（無論射血分數水平），或合并T2DM的CKD 患者，應優先啟用SGLT2i 治療（推薦強度A，證據等級1a）[11]。

總結

SGLT2i 在不同進展風險的CKD患者治療中均展現出腎臟保護作用。在臨床實踐中，應參照指南推薦，依據患者具體情況，精準把握用藥時機，為CKD患者提供更優質的治療方案，改善患者預后，降低疾病負擔。

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審批編碼：CN-175171 過期日期：2026-03-19

參考文獻：

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[11]《延緩慢性腎臟病進展臨床管理指南（2025年版）》專家組. 延緩慢性腎臟病進展臨床管理指南（2025年版）[J]. 中華腎臟病雜志, 2025, (6).

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