商保補(bǔ)缺口讓創(chuàng)新藥更可及

首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》于近日發(fā)布，共收錄19種創(chuàng)新藥品。這是國(guó)家醫(yī)保局首次在基本醫(yī)保目錄之外，專(zhuān)門(mén)面向商業(yè)健康保險(xiǎn)設(shè)立藥品清單。今年8月份，曾有121種藥品通過(guò)商保目錄的初步審核，但最終只有19種入選，通過(guò)率不到16%。有人疑惑，基本醫(yī)保目錄共有3253種藥品，而商保目錄目前才納入19種，是不是太少了？實(shí)際上，如此嚴(yán)格的篩選，正凸顯出商保目錄的制度定位，即補(bǔ)充“醫(yī)保外”的用藥缺口，重點(diǎn)覆蓋那些創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者受益顯著的品種。

從醫(yī)保與商保的“分工”來(lái)看，商保目錄中的19種藥，都無(wú)法被醫(yī)保目錄中的藥替代。這19種藥品中，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見(jiàn)病的救命藥，還有社會(huì)關(guān)注度較高的阿爾茨海默病新藥。這些多為新機(jī)制、新靶點(diǎn)藥品，要么能夠填補(bǔ)基本醫(yī)保空白，要么臨床價(jià)值更大。這樣的制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步明確了“基本醫(yī)保保基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)高端”的定位，避免了二者功能的重疊，為商保保障“醫(yī)保兜不住的藥”留出更大的發(fā)展空間，有利于推動(dòng)形成“政府主導(dǎo)+市場(chǎng)補(bǔ)充”的多元共擔(dān)格局。

站在藥企的角度，商保目錄對(duì)研發(fā)創(chuàng)新形成了直接的激勵(lì)與引導(dǎo)。入選的19種藥品創(chuàng)新屬性突出，約一半為1類(lèi)新藥，且不乏單價(jià)百萬(wàn)元的“天價(jià)藥”。過(guò)去，高值創(chuàng)新藥容易陷入兩難境地：不納入醫(yī)保，則患者用不起、市場(chǎng)難放量；若納入醫(yī)保，則需大幅降價(jià)，影響企業(yè)創(chuàng)新意愿。如今，通過(guò)整合醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)資金，有利于形成保障人民群眾健康的合力，也為創(chuàng)新藥發(fā)展提供了更充足的經(jīng)濟(jì)支撐。

對(duì)19種藥品的精挑細(xì)選，也體現(xiàn)出對(duì)商保可持續(xù)性的嚴(yán)謹(jǐn)考量。與醫(yī)保目錄的調(diào)整程序不同，商保目錄充分尊重商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的主體地位，在方案制定、專(zhuān)家評(píng)審、價(jià)格協(xié)商等各環(huán)節(jié)，實(shí)行保險(xiǎn)公司、行業(yè)專(zhuān)家等充分參與的機(jī)制。商保專(zhuān)家聚焦創(chuàng)新藥進(jìn)入商保后，對(duì)責(zé)任設(shè)計(jì)、賠付風(fēng)險(xiǎn)、獲客能力等方面的影響，評(píng)估藥品是否能夠真正轉(zhuǎn)化為可持續(xù)的商保責(zé)任，進(jìn)而保證參保人各項(xiàng)權(quán)益的連續(xù)性。這同時(shí)意味著，商業(yè)健康險(xiǎn)從此擁有了類(lèi)似醫(yī)保談判的專(zhuān)業(yè)準(zhǔn)入工具，使其能夠在創(chuàng)新藥可及中發(fā)揮更積極的作用。

首版商保創(chuàng)新藥目錄將于2026年1月1日落地執(zhí)行，入選的19種藥品只是起點(diǎn)，后續(xù)還會(huì)根據(jù)醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、臨床需求變化、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。接下來(lái)，還需要醫(yī)保部門(mén)推動(dòng)創(chuàng)新藥加快進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，保障臨床診療需求和患者合理用藥權(quán)益；同時(shí)，也期待各家保險(xiǎn)公司以商保目錄為參考，積極更新迭代健康險(xiǎn)產(chǎn)品，進(jìn)一步提升保障水平，更好滿足人民群眾多元化的用藥保障需求。（本文來(lái)源：經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào) 作者：楊 然）