萍鄉(xiāng)通報(bào)4起違法違規(guī)使用醫(yī)保典型案例

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為保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，有效防范基金安全風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營(yíng)造維護(hù)醫(yī)保基金安全人人有責(zé)、自覺抵制違法違規(guī)行為的良好社會(huì)氛圍，現(xiàn)將萍鄉(xiāng)市醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治“百日行動(dòng)”部分典型案例通報(bào)如下：

一、安源區(qū)某參保人違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

安源區(qū)醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)核查，發(fā)現(xiàn)安源區(qū)某管理有限公司三名參保人姜某、姚某、袁某涉嫌存在偽造醫(yī)學(xué)文書騙取生育津貼行為。安源區(qū)醫(yī)保局于2025年10月30日將案件線索移送至萍鄉(xiāng)市公安局安源分局刑偵大隊(duì)。2025年11月，公安機(jī)關(guān)對(duì)參保人姜某、姚某、袁某偽造醫(yī)學(xué)文書騙取生育津貼的行為開展進(jìn)一步偵查。經(jīng)查，姜某、姚某、袁某對(duì)偽造醫(yī)學(xué)文書騙取生育津貼的行為供認(rèn)不諱。目前騙取的1.05萬元生育津貼費(fèi)用已全部退回，公安機(jī)關(guān)正在對(duì)相關(guān)參保人員進(jìn)一步處理中。

二、湘東區(qū)某公司騙取生育保險(xiǎn)基金案

湘東區(qū)醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)核查，發(fā)現(xiàn)萍鄉(xiāng)市某建筑工程有限公司職工周某某申報(bào)的生育津貼基數(shù)10000元/月存在明顯異常，遠(yuǎn)高于同期同行業(yè)、同規(guī)模企事業(yè)單位職工的平均申報(bào)基數(shù)，數(shù)據(jù)疑點(diǎn)突出，涉嫌虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)以套取生育津貼。通過調(diào)閱周某某勞動(dòng)合同、工資發(fā)放明細(xì)（銀行流水）等憑證，查實(shí)其約定薪酬與申報(bào)的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)重不符，存在通過虛報(bào)繳費(fèi)基數(shù)以騙取生育津貼的違規(guī)行為。目前，被侵占的生育津貼35950.27元已追回。

三、蘆溪縣某參保人違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/strong>

蘆溪縣醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)核查，發(fā)現(xiàn)參保人曾某使用已死亡人員陳某（系曾某丈夫）醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)，涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。2025年10月，蘆溪縣醫(yī)保局將案件線索移送蘆溪縣公安局，公安機(jī)關(guān)以涉嫌詐騙罪移送蘆溪縣檢察院審查起訴。目前騙取的5074.76元醫(yī)?；鹨讶客嘶?。

四、蓮花縣某參保人倒賣醫(yī)?！盎亓魉帯卑?/strong>

蓮花縣醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)核查，發(fā)現(xiàn)參保人員賀某某在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹳徺I“他克莫司”存在嚴(yán)重超過治療所需用量的行為，蓮花縣醫(yī)保局立即將該問題線索移送公安機(jī)關(guān)。經(jīng)查，賀某某因患尿毒癥做了腎移植手術(shù)，術(shù)后使用抗排異藥品“他可莫司”，正常藥量應(yīng)逐年遞減，但賀某某從2020年以來購買的排異藥品他可莫司高達(dá)25950mg，嚴(yán)重超出治療所需用量。賀某某為了倒賣藥品獲利，每年都按最高用量開藥，除去自己正常用量外，將其余藥品進(jìn)行轉(zhuǎn)賣非法獲利。目前，公安機(jī)關(guān)已對(duì)賀某某采取刑事強(qiáng)制措施，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

來源：萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局