大爺胸痛1年、心肌酶飆升，卻不是心梗？原是忽略了這兩個細節

*僅供醫學專業人士閱讀參考

當“心梗”遇上不典型的線索……

整理：努爾巴哈爾

淀粉樣變性是一種異質性疾病，是不溶性淀粉樣蛋白在多個組織的細胞外無限沉積的過程[1]。錯誤折疊的可溶性蛋白在心臟中形成不溶性淀粉樣物質并沉積所引起的疾病稱為心臟淀粉樣變性（CA），在普通人群中患病率為1%[1-3]，但在老年人群中常見，尤其是轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性（ATTR）[4,5]。

CA最常見的心臟表現包括射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）、限制性心肌病、主動脈瓣狹窄、傳導阻滯和快速性心律失常，尤其是心房顫動（AF）[1-3]，很少出現胸痛，若已出現胸痛可能誤診為急性或慢性冠脈綜合征。

在此，我們為大家分享一例偽裝成ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的CA病例。我們的目標是加強對CA導致胸痛的病理生理學的理解，并強調臨床、心電圖和超聲心動圖特征，這些特征應提醒我們不要忽略該病的存在。

病例報告如下：

患者71歲男性，因“胸痛1年，加重1周”為主訴收住心內科。既往有吸煙史，無糖尿病、高血壓或血脂異常病史，無家族史。胸痛與勞累有關，休息后緩解。入院時查體：血壓113/53mmHg，心率58bpm，右二頭肌肌腱斷裂（否認外傷史）（圖1），其余未見異常。

圖1

輔助檢查：

心電圖：竇性心律ST-T異常（V2-V4導聯ST段抬高，V1-V4導聯病理性Q波形成，I、AVL導聯T波倒置，電軸左偏）（圖2）。入院后復查心電圖無動態演變。

圖2

血常規提示：血紅蛋白為10.3g/dL（NR：13-16.5），尿素0.84g/L（NR：0.15-0.55）、肌酐19.4mg/L時（NR：7.2-12.5），C反應蛋白84mg/L（NR：<6）。多次復查高敏心肌肌鈣蛋白I（hs-cTnI）測量（表1），發現其水平持續升高，介于上限的21.6至26.4倍之間，最大變化幅度為18%，且沒有顯著的上升或下降（圖3）。其余的生化指標未見異常。

表1

圖3

經胸超聲心動圖顯示雙心室肥厚，無室壁運動異常，射血分數正常范圍內（圖4）。

圖4

鑒于患者的臨床表現，包括心血管危險因素和典型的胸痛，進行了冠狀動脈造影，結果提示冠脈未見異常。排除急性缺血性病因后，CA是最有可能的診斷。

隨后進行了雙膦酸鹽閃爍顯像，顯示心臟攝取為2級。血清游離輕鏈定量、血清和尿液免疫固定均為陰性，并進行了轉甲狀腺素蛋白突變的基因檢測。基于這些發現，確診為野生型轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變性（ATTRwt），患者開始服用氯苯唑酸葡胺。

在隨訪中，患者訴勞累性胸痛逐漸消失。此外，隨訪過程中超聲心動圖顯示雙心室肥厚和瓣膜增厚一直存在，射血分數正常范圍內。

CA是一種浸潤性疾病，所謂的淀粉樣物質是以異常的B折疊形式沉積在細胞外的某種自體蛋白纖維，經過剛果紅染色在偏振光顯微鏡下，呈現蘋果綠雙折射，在電鏡觀察下，可見直徑在7.5～10.0nm的無分支皺褶結構排列。目前，已經分離出30多種相關的淀粉樣物質[6]。

約98%的CA患者受輕鏈淀粉樣變性（AL）或ATTR影響。前者由免疫球蛋白輕鏈的積聚引起，后者即我們所介紹病例中的類型，由轉甲狀腺素蛋白積聚所致，轉甲狀腺素蛋白是一種主要在肝臟中產生的四聚體蛋白，負責運輸甲狀腺激素和視黃醇。隨著年齡增長或發生不穩定突變，四聚體解離為單體或低聚體，錯誤折疊并聚集形成淀粉樣纖維。因此，ATTR可分為兩種亞型：獲得性和遺傳性。獲得性ATTR，以前稱為老年淀粉樣變性，稱為ATTRwt；遺傳性ATTR稱為變異型ATTR（ATTRv）。

在CA中，淀粉樣物質沉積會影響心內膜、心肌和心包，導致心室肥厚、舒張功能障礙，最終引發心力衰竭。起初，其表現為HFpEF，隨后可能進展為射血分數輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）或射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）。此外，淀粉樣物質浸潤還會導致主動脈瓣狹窄和傳導阻滯以及快速性心律失常，尤其是房顫。

一項關于CA流行病學的系統綜述和薈萃分析表明，在以下這些病癥中，CA的患病率顯著：在HFpEF中為12%，在HFrEF和HFmrEF中為10%，在主動脈瓣狹窄中為8%，在傳導阻滯中為2%。然而，在普通人群中，CA仍屬罕見，通過檢查因其他疾病而進行的骨掃描結果，其患病率僅為1%[3]。因此，一方面由于其表現不具特異性，另一方面由于其總體罕見，CA常常被忽視或誤診。

CA尤其是ATTR，在老年人群中尤為常見。事實上，尸檢數據顯示，75歲以上的HFpEF患者中有32%存在淀粉樣蛋白沉積，而75歲以下患者中這一比例僅為8%[4]。此外，Tanskanen等人發現，在80歲以上老人心臟尸檢中，有25%存在轉甲狀腺素蛋白淀粉樣蛋白沉積[5]。這些數據表明，ATTR很可能被嚴重低估，尤其是在老年人群中。因此，在為這一特定人群提供醫療護理時，應將此診斷牢記于心。

在我們的病例中，臨床表現較為特殊，以類似急性冠狀動脈綜合征的胸痛為主，但CA患者中胸痛的患病率尚不清楚。Michieli L的一項研究表明，約38%的CA患者會出現胸痛[7]。

目前看來，CA患者心絞痛的發病機制尚未完全明了。既往文獻中描述了幾種潛在機制：（1）由于淀粉樣物質沉積導致心外膜或心肌內動脈管腔狹窄或阻塞，同時存在動脈粥樣硬化病變；（2）冠狀動脈血流儲備（CFR）降低；（3）以及其他原因，如冠狀動脈外在壓迫和自主神經功能紊亂；（4）心肌內冠狀動脈淀粉樣物質沉積導致管腔狹窄或阻塞；（5）與心室壁增厚有關，即舒張功能障礙，尤其是舒張期心肌松弛受損，這些因素的綜合作用最終導致了缺血性胸痛[8]。

CA越早明確診斷并治療，患者預后越好[9]。AL臨床治療目的主要是降低體內單克隆免疫球蛋白輕鏈水平，阻止淀粉樣蛋白在重要臟器的進一步沉積，減輕或逆轉淀粉樣蛋白沉積導致的器官功能障礙。常見的治療方法包括抗漿細胞治療、自體外周血干細胞移植等[10]。ATTR臨床治療主要有兩大方向：（1）穩定TTR的藥物，如氯苯唑酸、AG10；（2）抑制TTR合成，包括肝移植、抑制TTR基因表達，其可以阻止或延緩疾病進程，改善患者生存狀態。近年，基因編輯作為一種新興的治療方法，或許是未來ATTR的首選治療手段[11]。我們的患者服用氯苯唑酸葡胺，胸痛基本緩解，隨訪過程中未發作胸痛不適。

小結

綜上所述，CA在臨床中較為罕見，且早期無特異性表現，容易出現誤診和漏診，延誤治療。CA有多種分型，各種類型治療方式不同，因而正確的診斷尤為重要。臨床上如遇疑似CA患者，應結合患者病史及輔助檢查結果，必要時進行病理活檢，以明確診斷，指導治療。

參考文獻：

[1] Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, et al.: Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis: a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2021, 42:1554-68.

[2]Maurer MS, Elliott P, Comenzo R, Semigran M, Rapezzi C: Addressing common questions encountered in the diagnosis and management of cardiac amyloidosis. Circulation. 2017, 135:1357-77.

[3]Aimo A, Merlo M, Porcari A, et al.: Redefining the epidemiology of cardiac amyloidosis. A systematic review and meta-analysis of screening studies. Eur J Heart Fail. 2022, 24:2342-51.

[4]Mohammed SF, Mirzoyev SA, Edwards WD, et al.: Left ventricular amyloid deposition in patients with heart failure and preserved ejection fraction. JACC Heart Fail. 2014, 2:113-22.

[5]Tanskanen M, Peuralinna T, Polvikoski T, et al.: Senile systemic amyloidosis affects 25% of the very aged and associates with genetic variation in alpha2-macroglobulin and tau: a population-based autopsy study. Ann Med. 2008, 40:232-9.

[6]westermark P，Benson MD，Buxbaum JN，et a1．A primer of amyloid nomenclature．Amyloid，2007，14：179—183．

[7] De Michieli L, De Gaspari M, Sinigiani G, et al.: Chest pain in cardiac amyloidosis: occurrence, causes and prognostic significance. Int J Cardiol. 2023, 389:131204.

[8] Dorbala S, Vangala D, Bruyere J Jr, et al.: Coronary microvascular dysfunction is related to abnormalities in myocardial structure and function in cardiac amyloidosis. JACC Heart Fail. 2014, 2:358-67.

[9]WITTELES R M，BOKHARI S，DAMY T，et al.Screening for transthyretin amyloid cardiomyopathy in everyday practice［J］.JACC Heart Fail，2019，7（8）：709-716.

[10]史云靜，金瑋 . 輕鏈型淀粉樣變性的心血管病診治要點［J］.罕見病研究，2023，2（1）：27-35.

[11]GILLMORE J D，GANE E，TAUBEL J，et al.CRISPR-Cas9 in vivo gene editing for transthyretin amyloidosis［J］.N Engl J Med，2021，385（6）：493-502.

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責任編輯：銀子

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