全射血ⅠA推薦，優(yōu)先啟動：SGLT2i推動慢性心衰治療策略持續(xù)升級

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隨著治療理念的更新和診療體系的完善，早期干預(yù)與長期規(guī)范化管理相結(jié)合將成為改善心衰患者預(yù)后的重要方向。

心力衰竭（心衰）作為一種高發(fā)病率、高死亡率的慢性疾病，給我國帶來了沉重的疾病負擔。據(jù)統(tǒng)計，我國心衰患者數(shù)量高達1370萬，年住院人次超過1400萬，且住院患者中近40.5%的患者住院次數(shù)≥3次，平均住院時間達9.7天[1-3]。此外，當前心衰治療仍面臨啟動滯后、用藥不規(guī)范等諸多挑戰(zhàn)。面對如此嚴峻的形勢，推動指南指導的藥物治療（GDMT）的早期啟動與長期規(guī)范管理，成為改善患者預(yù)后的核心策略。

2025年11月29日，中國醫(yī)藥城大健康產(chǎn)業(yè)論壇“三高共管、三慢共防”專場在泰州市隆重召開。本次大會以推動慢病防治技術(shù)落地、促進多學科協(xié)作為宗旨，為健康中國建設(shè)注入強大動力。會議期間，特邀中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院趙玫教授，圍繞心衰規(guī)范化藥物治療的最新進展，特別是鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）在全射血分數(shù)譜系心衰中的治療地位與應(yīng)用策略，進行了深入而系統(tǒng)的分享。

GDMT重大變革：從“金三角”到“新四聯(lián)”，SGLT2i確立全射血分數(shù)治療地位

趙玫教授首先回顧了近年來心衰藥物治療領(lǐng)域的重大變革。趙玫教授指出，近年來在指南指導的藥物治療（GDMT）規(guī)范治療方面，國內(nèi)外權(quán)威心衰指南作出了重大變革，其中射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）管理從“金三角”升級到“新四聯(lián)”的轉(zhuǎn)變最為突出。

既往HFrEF治療以“金三角”，即以血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）為核心。自2019年DAPA-HF研究以來，一系列里程碑式臨床研究結(jié)果證實，無論是否合并2型糖尿病，SGLT2i均能顯著改善HFrEF患者的預(yù)后[4，5]。薈萃分析也顯示，與傳統(tǒng)“金三角”相比，“新四聯(lián)”方案可將HFrEF患者全因死亡風險降低12%，并能分別延長50歲、60歲和70歲患者的預(yù)期生存時間近5年、4年和3年[6]。

不僅如此，隨后的研究證實，SGLT2i對于射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）患者同樣具有顯著的治療效果。DELIVER和EMPEROR-Preserved兩項關(guān)鍵研究證實了SGLT2i在左心室射血分數(shù)（LVEF）＞40%患者中的獲益[7，8]：DELIVER研究顯示，與安慰劑組相比，達格列凈可顯著降低HFpEF患者心血管死亡或心衰惡化風險達18%；EMPEROR-Preserved研究表明，與安慰劑組相比，恩格列凈可顯著降低HFpEF患者心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點風險達21%。這些證據(jù)奠定了SGLT2i在HFpEF和HFmrEF中的一線治療地位。

基于堅實的循證證據(jù)，近年來國內(nèi)外心衰指南進行了重大更新，特別是對SGLT2i的應(yīng)用給予了高度關(guān)注，重塑了臨床診療的新標準。2021年歐洲心臟病學會（ESC）的急/慢性心衰診斷和治療指南推薦HFrEF患者使用SGLT2i（達格列凈或恩格列凈），以降低心衰住院和死亡風險（I，A），標志著HFrEF治療正式邁入“新四聯(lián)”時代[9]。2022年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會/美國心力衰竭協(xié)會（AHA/ACC/HFSA）的心衰指南在國際上首次對SGLT2i治療慢性HFpEF作出IIa類推薦[10]。2023年ESC心衰指南將HFpEF/HFmrEF患者使用SGLT2i，以降低心衰住院或心血管死亡風險提升為IA類推薦[11]。

國內(nèi)心衰指南也緊隨國際步伐，《國家心力衰竭指南2023》《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》同樣對SGLT2i的應(yīng)用給予了IA級別推薦，強調(diào)其在HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者中的一線治療地位[12，13]。

SGLT2i治療優(yōu)勢顯著，啟動時機進一步前移

談及SGLT2i的單藥治療優(yōu)勢，趙玫教授表示，基于豐富的循證醫(yī)學證據(jù)，SGLT2i在全射血分數(shù)心衰人群中的治療獲益明確，并且安全性良好。同時，標準劑量的SGLT2i無需滴定，對血壓等影響較小，可在治療期間隨時啟動SGLT2i治療[14]，這些充分說明SGLT2i在心衰治療中具有獨特優(yōu)勢。

趙玫教授還詳細闡述了在心衰臨床實踐中SGLT2i的啟動時機和順序。為了在臨床實踐中發(fā)揮SGLT2i的治療優(yōu)勢，最新的指南與共識對SGLT2i的啟動時機和順序給出了更積極的建議，強調(diào)了優(yōu)先啟動SGLT2i的重要性。

對于HFrEF患者，2024美國心臟病學會（ACC）心衰住院患者決策共識優(yōu)化了HFrEF患者起始GDMT治療及給藥順序，建議優(yōu)先啟動SGLT2i治療[14]?！缎牧λソ逽GLT2i臨床應(yīng)用的中國專家共識》也明確提出，對于HFrEF患者，建議將“SGLT2i + β受體阻滯劑”作為GDMT優(yōu)化的第一步[15]。對于HFpEF患者，2023 ACC HFpEF共識建議HFpEF患者應(yīng)優(yōu)先啟用SGLT2i，并根據(jù)臨床情況再分別加用ARNI/ARB、MRA等藥物[16]。

趙玫教授強調(diào)，SGLT2i已成為覆蓋全射血分數(shù)心衰的一線治療藥物，在慢性心衰治療中可優(yōu)先啟動，以便快速實現(xiàn)臨床獲益，并為后續(xù)藥物滴定奠定基礎(chǔ)。

中國心衰中心建設(shè)成效顯著，SGLT2i應(yīng)用率快速提升

作為中國心衰中心建設(shè)的參與者和見證者，趙玫教授分享了八年來取得的豐碩成果。心衰中心建設(shè)已超過2700家，全面鋪開心衰防控新局面。其中，尤為引人矚目的是GDMT規(guī)范治療患者比例顯著提升。趙玫教授用數(shù)據(jù)說明這一變化：2017年到2022年的數(shù)據(jù)顯示，心衰中心認證兩年后與認證之前相比，心衰患者出院一年后的GDMT的使用率明顯地提升了，ARNI/ACEI/ARB使用率從52%提升至72.2%，β受體阻滯劑從53.6%提升至74.4%，MRA從49.2%提升至66.7%，而SGLT2i使用率更是從2.7%大幅提升至15.5%[17]。

這一規(guī)范化治療帶來了顯著的臨床獲益，患者心衰住院和心血管死亡風險顯著降低。據(jù)統(tǒng)計，心衰中心認證2年后，心衰住院和/或心血管死亡風險降低28%，首次因心衰惡化入院風險降低28.1%，心血管死亡風險降低18%[17]。

特別值得一提的是，隨著2022年6月心衰中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標中新增了HFrEF患者出院前SGLT2i使用率后，SGLT2i的使用得到快速提升。據(jù)中國心血管健康聯(lián)盟（CCA）數(shù)據(jù)庫-心力衰竭中心登記數(shù)據(jù)顯示，從2022年7月至2023年3月間，整體心衰人群SGLT2i使用率從35.2%上升到50.2%[18]。趙玫教授進一步透露，根據(jù)2025年第二季度最新數(shù)據(jù)，我國HFrEF患者中SGLT2i使用率達86%，在HFmrEF/HFpEF患者中使用率也達69%。由此可見，SGLT2i的廣泛應(yīng)用在全面提升我國心衰綜合防治水平、切實保障心衰患者健康方面，發(fā)揮了至關(guān)重要的推動作用。

小結(jié)

從“金三角”到“新四聯(lián)”的跨越，不僅是治療方案的更迭，更是心衰管理理念的深刻變革。在這場變革浪潮中，SGLT2i憑借確鑿的循證證據(jù)確立了其在全射血分數(shù)心衰中的一線治療地位，并且眾多權(quán)威指南與共識建議盡早啟動治療。隨著我國心衰中心建設(shè)的不斷深化與指南指導藥物治療的規(guī)范化推進，我們有望持續(xù)提升心衰綜合防治能力，最終為更多患者帶來切實的臨床獲益與生存改善。

小調(diào)研

專家簡介

趙玫教授

• 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一心血管內(nèi)科副主任，教授/主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，留美博士后經(jīng)歷，碩士研究生導師
  

• 遼寧省醫(yī)學會心血管病學分會第九屆委員會高血壓病學組副組長
  

• 中國高血壓聯(lián)盟理事
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥專業(yè)委員會第二屆委員會器官功能支持學組組員
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會第六屆委員會腫瘤心臟病學組組員
  

• 遼寧省醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會第一屆委員會委員
  

• 遼寧省抗癌協(xié)會第一屆腫瘤心臟病學專業(yè)委員會常務(wù)委員
  

• 沈陽市醫(yī)師協(xié)會第一屆心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員
  

• 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心臟重癥醫(yī)學專業(yè)委員會遼寧工作委員會秘書長
  

• 中國研究型醫(yī)院學會高血壓專業(yè)委員會第一屆委員會委員
  

• 遼寧省醫(yī)學會第四屆、第五屆及第六屆醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T
  

• 沈陽市醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斐蓡T
  

• 中國醫(yī)科大學藥學專業(yè)學位碩士研究生兼職指導教師

參考文獻：

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審批編碼：CN-173679 過期日期：2026-06-03

本文受訪專家：趙玫教授

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