高血壓合并頸動脈狹窄，降壓時要注意這幾個問題！

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對于高血壓合并頸動脈中-重度狹窄的患者，降壓治療應兼顧患者腦供血、耐受程度等情況進行個體化設定。

撰文丨呂雄

對于高血壓合并頸動脈中-重度狹窄的患者，降壓治療應兼顧患者腦供血、耐受程度等情況進行個體化設定。因此盡早發現及干預對延緩甚至逆轉血管損傷進展，從而預防心腦血管事件發生具有重要意義 [ 1 ] 。

高血壓對頸動脈血管損害如何評估[1]？

高血壓對頸動脈血管損害的評估項目主要包含兩類：血管結構評估和血管功能評估，具體的評估項目、推薦級別及診斷標準見下表。

表：高血壓對頸動脈血管損害的評估項目、推薦級別與診斷標準

頸部大血管狹窄患者降壓治療后會增加卒中復發風險嗎？

頸動脈閉塞外科研究（COSS）對91例癥狀性頸動脈閉塞和低血流動力性腦缺血且未接受手術治療的患者進行了分析，比較平均血壓≤130/85 mmHg或血壓更高組之間同側缺血性卒中的復發風險，結果顯示，血壓＞130/80 mmHg患者同側腦缺血復發比例更高，提示降低血壓可能會降低此類患者腦缺血復發的風險 [ 2 ] 。

椎動脈血流評估短暫性腦缺血發作（TIA）和卒中風險（VERiTAS）研究是一項多中心隊列研究，入組對象為發病60d內、伴有顱內外椎動脈或基底動脈狹窄（狹窄率≥50%）或閉塞的TIA或缺血性卒中患者，研究結果發現，椎基底動脈腦血流量下降患者的卒中復發風險升高，且對于低血流量患者，降低血壓可能會增加缺血風險 [ 3 ] 。

國內的一項單中心隊列研究表明，在合并高血壓和頸動脈狹窄的急性缺血性卒中早期階段，血壓變異性低可能改善預后，而較低的血壓水平（收縮壓/舒張壓<140/90 mmHg）是有害的，尤其是對于頸動脈狹窄程度≥50%的患者 [ 4 ] 。

頸動脈狹窄患者進行降壓治療時要注意什么[5]？

對于合并頸動脈狹窄的TIA或卒中患者，建議加強抗血小板治療、降脂治療和高血壓治療以降低卒中復發風險。癥狀性頸動脈狹窄患者卒中后快速降壓可能會增加梗死面積、加重神經功能缺損，推薦遵循個體化、慎重及適度的原則對其進行血壓調控。《癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規范——中國卒中學會科學聲明》推薦：對于癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性狹窄患者，進行降壓治療可能降低腦缺血風險，但對于發病機制為低血流動力學的人群，需制訂個體化的降壓方案。對癥狀性顱內外大動脈嚴重狹窄的高血壓患者，建議先進行重要器官（腦、心臟和腎臟）血流灌注狀態評估，對于不伴有明顯腦灌注受損的患者，推薦收縮壓目標<130 mmHg；對于伴有明顯腦灌注受損的患者，建議收縮壓降壓目標為<140 mmHg；對于嚴重雙側頸動脈狹窄（狹窄率>70%）的患者，需警惕較低血壓可能增加卒中風險。

頸動脈狹窄患者如何制定降壓目標和選擇藥物[5，6]？

對于伴有頸動脈狹窄的高血壓患者，血壓控制目標尚存在爭議。目前多數指南推薦，血壓控制在<140/90mmHg范圍內，如果患者同時合并糖尿病或CKD，血壓應控制在<130/80 mmHg。薈萃分析顯示，雙側頸動脈狹窄程度<70%時，血壓的升高與腦卒中風險是成正比的。老年雙側頸動脈狹窄程度>70%時，過度降壓可能增加腦缺血風險，宜適當放寬血壓目標值。

降壓藥種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，綜合考慮藥物、腦卒中風險和患者血壓調節能力三方面因素。對于合并癥狀性顱外頸動脈狹窄的患者，除非患者處于腦卒中超急性期，降壓治療可能是合理的。降壓藥物治療應從小劑量開始，優先選擇長效制劑，聯合應用并遵循個體化原則。常用的降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、 血管緊張素轉化酶抑制劑 （ ACEI）、 血管緊張素II受體阻滯劑 （ ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑等，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。CCB和ACEI在延緩動脈粥樣硬化進展及控制血壓方面有肯定療效。對于高血壓合并頸動脈狹窄，多項研究表明長期應用CCB、ACEI治療可降低患者的IMT，降低腦卒中風險。對于存在頸動脈粥樣硬化的高血壓患者，CCB和ACEI應該優先選用來延緩頸動脈粥樣硬化的進展。

參考文獻：

[1]高血壓患者靶器官動態評估與長程管理專家共識[J/OL].中華高血壓雜志(中英文),1-14[2025-11-14].

[2]POWERS W J，CLARKE W R，GRUBB R L，et al. Lower stroke risk with lower blood pressure in hemodynamic cerebral ischemia[J]. Neurology，2014，82（12）：1027-1032.

[3]A M I N - H A N JA N I S，RO SE - F I N N E L L L，RICHARDSON D，et al. Vertebrobasilar flow evaluation and risk of transient ischaemic attack and stroke study（VERiTAS）：rationale and design[J]. Int J Stroke，2010，5（6）：499-505.

[4]HE M L，CUI B，WANG J E，et al. Focus on blood pressure levels and variability in the early phase of acute ischemic stroke with hypertension and carotid stenosis[J]. Clin Hypertens（Greenwich），2021，23（12）：2089-2099.

[5]中國卒中患者高血壓管理專家共識[J].中國卒中雜志，2024，19(6):672-698.

[6]中國高血壓臨床實踐指南[J]. 中華心血管病雜志,2024,52(9):985-1032.

責任編輯：老豆芽

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