醫(yī)保商保“雙目錄”發(fā)布，釋放了哪些關鍵信號？

在歲末年初的關鍵節(jié)點，12月7日國家醫(yī)保局與人力資源社會保障部聯(lián)合發(fā)布了2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（以下簡稱“基本醫(yī)保目錄”）以及首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（以下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）的通知（以下簡稱“通知”）。這一“雙目錄”制度的正式落地，不僅標志著我國醫(yī)保制度邁入精細化、差異化、協(xié)同化發(fā)展的新階段，更釋放出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推動高質(zhì)量發(fā)展、回應人民群眾日益增長的健康需求的強烈信號。

新版基本醫(yī)保目錄將于2026年1月1日起在全國范圍內(nèi)正式實施。此次調(diào)整是國家醫(yī)保局成立以來的第8次目錄更新，新增114種藥品，其中包含50種1類創(chuàng)新藥；同時調(diào)出29種臨床無供應或可被更好替代的藥品。調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達3253種，覆蓋西藥1857種、中成藥1396種，在腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點治療領域?qū)崿F(xiàn)顯著擴容。而首版商保創(chuàng)新藥目錄則聚焦于19種高創(chuàng)新性、高臨床價值、高患者獲益但超出基本醫(yī)保保障邊界的前沿藥品，涵蓋CAR-T細胞療法、神經(jīng)母細胞瘤、戈謝病及阿爾茨海默病等治療藥物。

此次“雙目錄”的同步發(fā)布，不是藥品清單的簡單擴容，而是一次制度層面的系統(tǒng)性升級——通過基本醫(yī)保與商業(yè)保險的功能互補、邊界明晰與協(xié)同發(fā)力，構建起覆蓋更廣、層次更清的多層次醫(yī)療保障體系。本文將帶您深入解讀，這一制度創(chuàng)新背后所傳遞的三大關鍵信號。

信號1：“保基本”與“促創(chuàng)新”并重

自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整已形成常態(tài)化、規(guī)范化、科學化的機制。本次2025年目錄調(diào)整延續(xù)了“盡力而為、量力而行”的原則，強調(diào)“補齊短板、鼓勵創(chuàng)新、優(yōu)化結構”，體現(xiàn)出政策制定者對醫(yī)保基金可持續(xù)性與患者用藥公平性的雙重考量。

尤為引人注目的是，本次新增的114種藥品中，有50種是一類創(chuàng)新藥，總體成功率88%，較2024年的76%明顯提高。這不僅是對“真創(chuàng)新”“差異化創(chuàng)新”的明確支持，也反映出醫(yī)保支付從“被動買單”向“戰(zhàn)略購買”“價值購買”的轉型。所謂“戰(zhàn)略購買”，即通過醫(yī)保談判、價格引導等方式，將有限的醫(yī)保資金精準投向臨床急需、療效確切、性價比高的藥品，從而提升整體醫(yī)療資源配置效率。

以腫瘤治療為例，近年來PD-1/PD-L1抑制劑、ADC抗體偶聯(lián)藥物、雙特異性抗體等新型療法層出不窮。過去，這些高價創(chuàng)新藥往往因成本過高被擋在醫(yī)保門外，患者只能自費承擔或依賴慈善贈藥。如今，隨著更多1類新藥納入醫(yī)保，不僅大幅降低患者負擔，也倒逼藥企加速國產(chǎn)替代與成本控制，形成良性循環(huán)。

值得注意的是，此次目錄新增藥品中多種新藥填補了臨床治療上的空白：如乳腺癌、胰腺癌、肺癌這種重大疾病領域有新靶點、新機制的藥品納入；在罕見病領域，有螯合劑不耐受的地中海貧血等藥品以合理價格納入目錄；還有一些糖尿病、高膽固醇血癥、自身免疫性疾病等慢性病用藥方面，也納入了一些藥品，比如一針可維持半年有效的降脂藥物等。

此外，本次同步29種臨床沒有供應或可被其他藥物更好替代的藥品。為保障患者用藥連續(xù)性，對未續(xù)約的談判藥品設置了6個月過渡期（至2026年6月底），其間醫(yī)保基金仍按原支付標準予以報銷。各地也被要求指導醫(yī)療機構做好用藥銜接和替代方案準備，避免治療中斷。這種“有進有出、動態(tài)優(yōu)化”的機制，正是醫(yī)保制度走向成熟的重要標志。

信號2：商保創(chuàng)新藥目錄，破題“超醫(yī)保”用藥困局

如果說基本醫(yī)保目錄是全民健康的“安全網(wǎng)”，那么商保創(chuàng)新藥目錄則是滿足更高層次醫(yī)療需求的“升級包”。長期以來，基本醫(yī)保堅持“保基本”定位，難以覆蓋所有高值創(chuàng)新藥，尤其是一些尚處臨床早期、證據(jù)鏈不完整但潛力巨大的前沿療法。這部分“醫(yī)保外”的用藥缺口，正是商業(yè)健康保險可以發(fā)力的空間。

2025年6月30日，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)生健康委出臺《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，明確提出設立商保創(chuàng)新藥目錄。這一政策創(chuàng)新具有里程碑意義——它首次由國家層面系統(tǒng)梳理并推薦一批“值得商保覆蓋”的創(chuàng)新藥，為商業(yè)保險公司提供權威參考，避免各自為政、標準混亂。

首版商保目錄納入的19種藥品，個個“含金量”十足：

CAR-T細胞療法：作為全球最前沿的腫瘤免疫治療手段，單次治療費用動輒百萬元，遠超基本醫(yī)保承受能力；

神經(jīng)母細胞瘤靶向藥：兒童高危實體瘤的救命藥，國內(nèi)獲批不久，臨床證據(jù)仍在積累；

戈謝病酶替代療法：年治療費用超百萬元，屬典型“天價罕見病藥”；

阿爾茨海默病新藥：如靶向Aβ蛋白的單抗類藥物，社會關注度極高，亟需多層次支付機制支持。

這些藥品共同特點是，創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，但價格昂貴或證據(jù)尚不充分，暫不適合納入基本醫(yī)保。通過商保目錄引導，可鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)專屬產(chǎn)品，讓有支付能力或愿投保的群體獲得更先進治療選擇。

更重要的是，商保目錄的設立有助于厘清基本醫(yī)保的保障邊界。過去，公眾常將“醫(yī)保應包一切”視為理所當然，導致政策壓力過大。如今通過制度設計明確“基本醫(yī)保保基礎，商業(yè)保險補高端”，既維護了醫(yī)保基金安全，又拓展了保障廣度，推動形成“政府主導+市場補充”的多元共擔格局。

信號3：強化制度協(xié)同與臨床銜接，

促進“雙目錄”落地

政策的生命力在于執(zhí)行。醫(yī)保商保“雙目錄”的發(fā)布，不只是紙面上的藥品清單更新，更是一場涉及信息系統(tǒng)切換、醫(yī)院藥事管理、支付機制重構、商保產(chǎn)品對接乃至患者認知重塑的系統(tǒng)工程。若不能打通“最后一公里”，再精妙的頂層設計也可能在現(xiàn)實運行中打折扣。

國家醫(yī)保局在通知中，為“雙目錄”落地鋪設了一條清晰路徑。其核心邏輯是：既要守住基本醫(yī)保的規(guī)范底線，又要為商業(yè)保險的創(chuàng)新空間松綁賦能；既要確保新增藥品“進得去、用得上”，也要防止基金濫用和保障斷檔。

首先，在基本醫(yī)保目錄方面，通知明確要求各地于2026年1月1日零時起全面切換新版目錄，并嚴禁地方擅自增刪品種或調(diào)整支付限制。這一“全國一盤棋”的剛性約束，旨在終結過去部分地區(qū)因自行微調(diào)目錄而造成的待遇碎片化問題。尤為關鍵的是，對于本次被調(diào)出目錄的談判藥品，政策給予了長達半年的過渡期——至2026年6月底前仍可按原標準報銷。這一柔性安排，既體現(xiàn)了對患者用藥連續(xù)性的尊重，也避免了因政策突變引發(fā)的臨床震蕩。

其次，針對“進得了目錄卻進不了醫(yī)院”的老大難問題，通知打出了一套組合拳。一方面，要求所有定點醫(yī)療機構原則上在2026年2月底前召開藥事會，及時將新增藥品納入院內(nèi)采購目錄，必要時設立臨時綠色通道；另一方面，再次重申談判藥品不受“一品兩規(guī)”、藥占比、醫(yī)保總額等行政性限制影響。更值得注意的是，對使用高值創(chuàng)新藥且不適合按病種打包付費的病例，允許醫(yī)療機構申報“特例單議”。這實質(zhì)上是在DRG/DIP支付改革大背景下，為真正有價值的創(chuàng)新療法保留了一條“例外通道”。

在供應保障層面，政策亦未止步于目錄本身。通知要求各省在2025年12月底前完成新增藥品在省級集采平臺的掛網(wǎng)，且掛網(wǎng)價不得高于國家確定的醫(yī)保支付標準。這意味著，從談判成功到患者拿到藥，中間的流通環(huán)節(jié)被嚴格壓縮，避免“價格談下來了，但醫(yī)院買不到”的尷尬。同時，“雙通道”機制繼續(xù)強化——不僅同步更新納入藥品范圍，還明確要求電子處方流轉、全流程監(jiān)管，既便利患者在零售藥店購藥，又嚴防騙保風險。

而商保創(chuàng)新藥目錄的落地，則更顯制度巧思。通知明確提出，該目錄內(nèi)藥品雖不納入基本醫(yī)保支付，但其掛網(wǎng)、進院、配備等環(huán)節(jié)“原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行”。這意味著，即便一款CAR-T療法當前無法由醫(yī)保買單，醫(yī)院也不應以其“非醫(yī)保”為由拒絕采購或使用。更進一步，這類藥品不計入醫(yī)院的自費率考核指標，也不納入集采替代監(jiān)測范圍，從績效管理上解除了醫(yī)療機構的后顧之憂。

尤為前瞻的是，政策鼓勵將商保目錄藥品接入“醫(yī)保藥品云平臺”，支持開展真實世界價值評價，并探索醫(yī)保與商保“一站式結算”。這不僅為未來數(shù)據(jù)驅(qū)動的動態(tài)目錄調(diào)整埋下伏筆，也為商業(yè)保險公司精準定價、開發(fā)專屬產(chǎn)品提供了基礎設施支撐。當一位阿爾茨海默病患者在醫(yī)院開具一款商保目錄內(nèi)的新藥，系統(tǒng)能自動識別其投保信息并完成直付——這樣的場景，正在從理想走向現(xiàn)實。

此次醫(yī)保商保“雙目錄”的發(fā)布，不僅是一份藥品清單的更新，更是一場關于公平與效率、基本與高端、政府與市場關系的深度重構。它彰顯了國家在復雜醫(yī)改棋局中的戰(zhàn)略定力——既不忘“保基本”的初心，又敢于擁抱“促創(chuàng)新”的未來。

在這個健康至上的時代，每一次目錄調(diào)整，都是對生命價值的重新丈量；每一款新藥納入，都是對患者希望的鄭重承諾。當基本醫(yī)保筑牢底線，商業(yè)保險拓展上限，一個更加包容、更有溫度、更具前瞻性的中國醫(yī)療保障新時代，正徐徐展開。

正如國家醫(yī)保局所言：“中國醫(yī)保，一生守護。”而這守護，正在從“有沒有”邁向“好不好”，從“廣覆蓋”走向“高質(zhì)量”。

作者 | 七月

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 何作為

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