邁向國(guó)家治理“新支點(diǎn)”，基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌三大問題詳解

2025年11月27日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議對(duì)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌作出明確部署，將其定位為“健全全民醫(yī)保制度的重要舉措”，這也是在“十四五”圓滿收官、“十五五”即將啟程的關(guān)鍵歷史節(jié)點(diǎn)，為應(yīng)對(duì)人口結(jié)構(gòu)深刻變化、醫(yī)療需求持續(xù)釋放與科技革命交織的新時(shí)代，所作出的系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性回應(yīng)。

當(dāng)前，全國(guó)已有20個(gè)省份發(fā)文推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，形成了調(diào)劑金先行、政策統(tǒng)一先行、統(tǒng)收統(tǒng)支三種主流模式，充分體現(xiàn)了“分類施策、循序漸進(jìn)”的改革智慧。本文將從原因、實(shí)踐、成效三大方面詳解省級(jí)統(tǒng)籌制度。

為何“統(tǒng)”？破解兩個(gè)“結(jié)構(gòu)性失衡”

早在2020年《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》文件中，就明確提出“鼓勵(lì)有條件的省（自治區(qū)、直轄市）推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”，其核心動(dòng)因在于破解當(dāng)前醫(yī)療保障體系中兩個(gè)日益突出的“結(jié)構(gòu)性失衡”問題。

一是基金承載能力的區(qū)域失衡。我國(guó)醫(yī)保長(zhǎng)期實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，形成了數(shù)以千計(jì)的基金“小池子”。這種格局在人口老齡化加劇、慢病負(fù)擔(dān)加重和醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的多重沖擊下，脆弱性日益顯現(xiàn)。唯有提升統(tǒng)籌層次，構(gòu)建“省級(jí)蓄水池”，才能實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨區(qū)域的余缺互補(bǔ)，以空間換時(shí)間，增強(qiáng)制度整體的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和長(zhǎng)期可持續(xù)性。

二是醫(yī)療資源與醫(yī)保政策協(xié)同的體系失衡。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系通過醫(yī)共體、醫(yī)療集團(tuán)等形式，已初步形成省域內(nèi)資源統(tǒng)籌調(diào)配的格局，分級(jí)診療的目標(biāo)是“大病不出省”。然而，醫(yī)保基金的調(diào)度和管理卻仍大多停留在地市級(jí)。這種“醫(yī)療省級(jí)統(tǒng)籌、醫(yī)保地市統(tǒng)籌”的錯(cuò)配，導(dǎo)致省域內(nèi)異地就醫(yī)患者面臨待遇落差，醫(yī)保支付政策難以有效引導(dǎo)和支撐分級(jí)診療的落實(shí)。

如何“統(tǒng)”？ 三類實(shí)踐模式各有千秋

12月13日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在京召開，再次明確在2026年要穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，提升基金管理能力。目前，全國(guó)已有20個(gè)省份發(fā)文推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。縱觀全國(guó)，主要形成了以下三種模式：

1.調(diào)劑金先行模式（主流路徑）

這是當(dāng)前多數(shù)省份推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)踐路徑，以云南、貴州為代表。其核心是在不立刻打破現(xiàn)有基金歸屬和管理格局的前提下，先建立省級(jí)調(diào)劑金制度，實(shí)現(xiàn)基金的初步共濟(jì)。

要點(diǎn)在于：設(shè)立“雙金”調(diào)劑結(jié)構(gòu)，通常設(shè)立基礎(chǔ)調(diào)劑金和緊急調(diào)劑金。基礎(chǔ)調(diào)劑金用于事前均衡各地因老齡化、人口結(jié)構(gòu)等因素造成的基金壓力；緊急調(diào)劑金用于事后彌補(bǔ)基金當(dāng)期缺口，應(yīng)對(duì)重大疫情等突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；明確上解比例，各地按上年度基金收入的一定比例上解資金。例如，云南省規(guī)定居民醫(yī)保按上年收入的5%上解，特定條件下省本級(jí)按8%上解；存量不動(dòng)，增量調(diào)劑：改革前各市的基金累計(jì)結(jié)余一般留存地方管理，省級(jí)主要對(duì)新增資金進(jìn)行調(diào)劑，降低了改革阻力。

具體來看，云南采取“先居民醫(yī)保、后職工醫(yī)保，調(diào)劑金模式先行、逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支”的實(shí)踐步驟。其9月份出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》也明確了改革的時(shí)間表，要求2027年底前統(tǒng)一全省居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。貴州也計(jì)劃在2025至2027年，按照先居民醫(yī)保、后職工醫(yī)保的順序，分步推進(jìn)省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑。

雖然此模式能快速提升基金的區(qū)域共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，緩解個(gè)別地區(qū)基金穿底的壓力，但需要精細(xì)設(shè)計(jì)調(diào)劑金的籌集、分配和考核機(jī)制，既要“幫窮”也要“激勵(lì)”，防止部分地區(qū)產(chǎn)生依賴思想或放松征繳管理責(zé)任。

2. 政策統(tǒng)一先行模式

部分省份選擇先從政策層面入手，在基金完全統(tǒng)籌前，先統(tǒng)一全省的“游戲規(guī)則”。制度設(shè)計(jì)要點(diǎn)：落實(shí)國(guó)家待遇清單，這是政策統(tǒng)一的核心。各省需對(duì)照國(guó)家醫(yī)保待遇清單，清理規(guī)范地方政策；統(tǒng)一關(guān)鍵要素，重點(diǎn)統(tǒng)一醫(yī)保目錄、住院起付線與封頂線、報(bào)銷比例、門診慢特病病種、大病保險(xiǎn)政策等直接影響患者待遇的政策；服務(wù)于更高目標(biāo)，這種模式常與區(qū)域協(xié)同發(fā)展相結(jié)合。例如在長(zhǎng)三角，政策趨同是推動(dòng)醫(yī)保一體化的基礎(chǔ)，方便異地就醫(yī)結(jié)算和醫(yī)療資源流動(dòng)。

安徽是此模式的代表，其推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的重要路徑是率先統(tǒng)一政策，規(guī)范統(tǒng)一全省居民醫(yī)保的住院、門診、異地就醫(yī)等待遇，并統(tǒng)一了醫(yī)保基金支付范圍。同時(shí)，安徽作為長(zhǎng)三角成員，積極推動(dòng)區(qū)域內(nèi)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的統(tǒng)一，2025年已有3159種藥品統(tǒng)一納入長(zhǎng)三角醫(yī)保支付范圍。

通過政策統(tǒng)一，可直接縮小省內(nèi)待遇差異，提升制度公平性，讓參保群眾有明確的預(yù)期，為最終的基金統(tǒng)籌掃清了政策障礙。但此模式下統(tǒng)一政策往往需要額外的財(cái)政投入，特別是提高低待遇地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，也需妥善處理高待遇地區(qū)在政策“拉平”過程中的調(diào)整。

3. 統(tǒng)收統(tǒng)支模式（高級(jí)形態(tài)）

北京、上海、天津、重慶、海南等省份，由于行政區(qū)劃相對(duì)簡(jiǎn)單或改革基礎(chǔ)較好，已率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金的省級(jí)（直轄市）統(tǒng)收統(tǒng)支，即全省（市）醫(yī)保基金統(tǒng)一征收、管理和支出，這也是省級(jí)統(tǒng)籌的最終形態(tài)。

特點(diǎn)在于：基金完全省級(jí)管理：全省醫(yī)保基金收入全額上繳至省級(jí)財(cái)政專戶，所有支出由省級(jí)統(tǒng)一核定和撥付，實(shí)行真正意義上的“大收大支”；管理權(quán)責(zé)高度集中：省級(jí)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一的預(yù)算編制、費(fèi)率確定、待遇制定、支付結(jié)算和監(jiān)督管理；高配套要求：需要全省高度統(tǒng)一的信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)流程和監(jiān)管體系作為支撐。

此種模式下，基金共濟(jì)能力最強(qiáng)，抗風(fēng)險(xiǎn)水平最高，能徹底消除省內(nèi)流動(dòng)的醫(yī)保壁壘，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)和待遇享受的完全平等。但如上所述，此模式對(duì)省級(jí)層面的基金管理能力和信息化水平要求極高。同時(shí)，如何科學(xué)地進(jìn)行預(yù)算分配，既能調(diào)動(dòng)地市基金征繳和費(fèi)用控制的積極性，又能確保全省平穩(wěn)運(yùn)行，也是管理上的核心課題。

2025年11月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議對(duì)推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的部署，強(qiáng)調(diào)了“因地制宜分類施策”，上述三種模式并非完全割裂，而是分步驟推進(jìn)，無論從哪種模式起步，改革都將打破地方壁壘，在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。

“統(tǒng)”的成效如何？

盡管路徑各異，但改革目標(biāo)毫無異議均指向待遇公平、互助共濟(jì)。總體來看，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，有以下四點(diǎn)成效：

一是基金“安全網(wǎng)”更牢固，抗風(fēng)險(xiǎn)能力顯著增強(qiáng)

提升基金的統(tǒng)籌層次，最直接的目的是增強(qiáng)應(yīng)對(duì)不確定性的能力。改革后，省級(jí)層面可以調(diào)劑余缺，有效化解了局部地區(qū)的支付風(fēng)險(xiǎn)。例如，云南省在“十四五”期間，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到921億元，較“十三五”時(shí)期增長(zhǎng)443億元，基金運(yùn)行的安全性和可持續(xù)性得到有力保障。

二是待遇“公平尺”更精準(zhǔn)，地區(qū)間差異逐步縮小

省級(jí)統(tǒng)籌的核心任務(wù)是促進(jìn)公平。通過統(tǒng)一待遇政策，省內(nèi)不同地區(qū)參保人享受的保障水平趨向一致。比如，山東省職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例已分別穩(wěn)定在80%和70%左右。江西省通過落實(shí)待遇清單制度，地區(qū)間、群體間的保障差異也在逐步縮小。云南省實(shí)現(xiàn)了門診慢特病病種的全省統(tǒng)一，并將大量民族醫(yī)藥項(xiàng)目納入報(bào)銷，讓偏遠(yuǎn)地區(qū)群眾也能享受到均等化的保障。

三是服務(wù)“便捷度”大提升，異地就醫(yī)痛點(diǎn)有效緩解

省級(jí)統(tǒng)籌與全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)相輔相成，徹底改變了群眾就醫(yī)體驗(yàn)。山東省跨省住院直接結(jié)算率從“十三五”時(shí)期不足50%躍升至94.49%。安徽省依托醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)全程“一碼通辦”，慢性病待遇認(rèn)定從過去耗時(shí)一個(gè)月縮短至平均6.1天。云南省的“村村通”工程，讓村民在村衛(wèi)生室“刷臉”就能實(shí)時(shí)結(jié)算，真正實(shí)現(xiàn)了服務(wù)下沉。

四是支付“指揮棒”更有力，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”協(xié)同深化

統(tǒng)籌層次的提升，賦予了醫(yī)保更強(qiáng)的戰(zhàn)略性購(gòu)買能力。支付方式改革（DRG/DIP）在全省范圍內(nèi)推行，有效引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。安徽省在改革后，職工和居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用較2020年分別下降12.3%和7.8%。山東省按病種付費(fèi)已覆蓋全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。同時(shí)，醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企的支持也更高效。山東、云南等地推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算集采貨款，將回款周期從數(shù)月壓縮到30天以內(nèi)，極大減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的畫卷已徐徐展開，但遠(yuǎn)未到揮毫收筆之時(shí)。展望未來，從“調(diào)劑金”向“統(tǒng)收統(tǒng)支”的最終過渡將是多數(shù)省份的改革方向。這要求各地在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善基金預(yù)算的剛性約束、績(jī)效管理和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。前路仍有挑戰(zhàn)，但方向已然明晰，全體醫(yī)保人仍需步伐堅(jiān)定有力。

作者 | 鯨魚

來源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 徐冰冰 高鵬飛

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