商保創新藥目錄首年：在制度協同中尋找創新可及的新路徑

2025年，國家醫保局首次啟動商保創新藥目錄建設，這是我國多層次醫療保障體系中的一次制度突破。該目錄的制度定位非常明確，即重點覆蓋那些創新程度高、臨床價值大、患者受益顯著但尚未納入基本醫保的品種，為商業健康保險參與創新藥保障提供標準化、制度化的入口。從制度設計到價值評審，從價格形成到協商方式，今年的目錄呈現出一種鮮明的“雙向嵌合”特征：既承接基本醫保目錄八年來形成的制度基礎，又充分吸納商業健康險的產品特性。它不僅帶來了一份新的目錄，更重塑了創新藥可及的邏輯框架——由臨床價值與商保邏輯共同主導的評審體系、以真實使用場景為基礎的價格測算模式，以及建立在充分溝通基礎上的價格協商機制，共同構成了商保創新藥目錄的制度核心，也為其未來的發展奠定了方向。

首先，商保創新藥目錄的評審體系體現了對臨床價值的堅守。目錄延續了基本醫保目錄綜合評審的制度優勢，由多學科專家從有效性、安全性、創新性和公平性等方面進行“第一道價值篩選”。嚴格的篩選標準不僅使目錄具有較高的專業可信度，也為其未來承擔“醫保過渡池”的可能性提供了制度基礎。然而，今年目錄并未簡單復刻基本醫保模式，而是在綜合價值評審之后加入商保專家復核的環節，形成“臨床綜合價值 + 商保可行評價”的雙維結構。在復核環節中，商保專家重點關注創新藥進入商業健康險后的責任設計、賠付風險、獲客能力、產品吸引力、賠付連續性等因素，這些維度決定藥品是否能夠真正轉化為商保責任并實現可持續運行，保證參保人各項權益的連續性。因此，今年的目錄既保持醫保評審的嚴謹性，又體現商保對風險控制與產品落地的核心訴求，避免了“醫保替代品”或“市場自選池”的定位，成為一個兼具專業性、制度性與市場性的創新平臺。

其次，商保創新藥目錄的價格測算機制也呈現出重要的制度創新。過去，創新藥在進入各類商保產品的藥品目錄時，往往缺乏統一的價值與價格評估方法，不同承保方、平臺方的賠付風險預測差異較大，使企業較難準確判斷進入商保產品的可行價格。今年，商保創新藥目錄的價格測算明顯回到商保使用場景本身，而不是直接沿用基本醫保的藥物經濟學評價或預算影響分析等經濟性證據。價格測算由商保專家主導進行，藥物經濟學專家也會深入解讀藥物經濟學評價證據，提供補充意見，使價格既不脫離臨床價值，也真實反映商保的風險承受能力。測算過程也充分考慮了商保的責任結構、賠付不確定性、目標客群接受度與產品組合策略，價格不再是技術模型的抽象數字，而是基于真實產品運營邏輯形成的“商保協商價格”。但作為首次探索，行業對測算過程中的考量因素以及評估標準，還有更高的期待。可以預見，隨著實踐經驗的積累和機制的不斷完善，價格測算的框架將會進一步完善，形成更具指引性的價值判斷標準與基于價值的價格框架。

第三，商保創新藥目錄的協商機制采取了“兩輪預溝通”模式。這使價格協商從一開始就建立在信息充分、邏輯透明的基礎上。第一輪溝通聚焦證據、場景與預期的充分交流；第二輪溝通則以預期校準為核心，使折扣區間、責任結構與未來使用方式更趨合理。許多企業在談判后表示，今年的溝通流程“邏輯清晰、預期明確”。更值得關注的是，今年的價格協商堅持不觸動掛網價，不影響企業國際參考定價與全球定價策略，也不影響國產創新藥的出海定價結構，再結合國家醫保局剛剛出臺的“中國藥品價格登記系統”，為創新藥企業參與商保體系建立了安全的制度空間，使企業能夠在不破壞全球價格體系的情況下參與國內支付創新。保護創新并非形式要求，而是商保創新藥目錄能否長期運轉的制度前提。

綜觀今年的商保創新藥目錄，其制度意義遠超目錄本身。它讓商業健康險擁有了類似醫保談判的專業準入工具，使商保能夠在創新藥可及中發揮更積極的作用；它為創新藥提供醫保之外的真實世界使用場景，有助于積累臨床與經濟學證據；它推動價值醫療的理念從醫保端延伸至商保端，使支付體系的價值判斷越來越趨于一致；它還讓創新藥企業更有安全感地參與支付方對話，使創新價值得以在中國市場得到合理保護并助力走向全球市場。2025年的商保創新藥目錄，是多層次醫療保障體系走向協同治理的重要信號，也為支付改革打開了新的政策空間。

未來，商保創新藥目錄的落地執行同樣值得高度關注。目錄的發布只是制度建設的第一步，更關鍵的是它如何在商業健康險產品中被使用，被真正轉化為具體責任并反映在投保人獲得的權益中。

從企業角度來看，商保創新藥目錄將成為其參與商保產品設計的重要信號，使其更容易判斷自己藥品在商保中的使用空間，也為企業與保司、平臺開展深度合作提供了制度基礎。隨著目錄的逐步成熟，企業可能會在商保場景中更積極地參與真實世界研究、用藥依從性管理和患者服務等，推動商保責任從“單一報銷”向“價值強關聯責任”演進。當然，由于不同機構在產品策略和風險傾向上存在差異，企業仍需在合作實踐中逐步熟悉各方節奏，在探索中尋找更穩妥的參與方式。

從保司與平臺的角度來看，目錄為創新藥責任設計提供了相對統一的價值參照，有望在一定程度上成為行業共用的“責任底座”。依托目錄的信息框架，各類機構可能探索形成不同的產品結構，例如專項責任、附加責任或費用通道等形式，從而提高產品迭代效率、降低逐一評估單個品種的成本。同時，目錄還將推動保險公司在創新藥領域積累更系統的賠付經驗，有助于形成更成熟的風險定價模型。但同時需要注意的是，目錄本身屬于推薦性工具，并不強制各機構采用；加之創新藥價格相對較高、賠付波動較大、歷史數據也較為有限，不同保險公司在采納節奏、采納比例以及責任嵌入方式上，可能仍會表現出相當的差異。這些差異既源自市場機制本身，也反映出制度在早期運行階段的自然磨合。

從政策與監管層面看，目錄未來或有望承擔更多功能，例如作為醫保目錄調整前的價值觀察窗口，為醫保準入提供補充證據；作為按病種付費（DRG/DIP）中除外目錄的基礎構成，完善支付方式政策體系；或作為商保責任創新的試驗場，推動分層保障、精準保障等責任形態的探索。與此同時，也需看到在行業風險定價能力尚待加強、真實世界數據仍在積累、目錄應用尚處初期、配套落地政策還需完善的背景下，它從“制度發布”走向“規范應用”仍需要一個循序漸進的過程。未來一段時間內，制度方向與市場約束或仍將并行存在，但隨著經驗的不斷積累與機制的逐步校準，商保創新藥目錄在推動創新藥可及方面的制度價值將愈加清晰。

因此，今年的商保創新藥目錄既是創新藥可及的新起點，也是推動多層次醫療保障體系走向成熟的關鍵節點。它既強化了商保的制度功能，也推動創新藥從研發到支付的鏈條更加順暢。隨著制度的不斷成熟，商保創新藥目錄將不僅是一份名單，更將成為創新藥價值驗證的平臺、醫保準入前的過渡機制、支付方式體系的必要組成、商保責任設計的重要工具，使中國創新藥可及進入一個更加開放、多元和系統化的新階段。

作者 | 謝詩桐 博士，天津大學醫學部藥學院副研究員，中國藥學會藥物經濟學專業委員會青年委員、中國醫療保險研究會藥物經濟專業委員會常務委員

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 劉新雨

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