從30公里外拉老人“看病”？起底醫保詐騙隱秘流水線

診所、藥店、中醫館、社區衛生服務站等醫保定點醫藥機構大家并不陌生,百姓有個頭疼腦熱,去這些地方看病或者拿藥,可以通過醫保報銷,但是,有人卻把這些場所當成了“提款機”,把治病救人的醫保基金當成了“唐僧肉”,打起了歪主意。記者調查發現,一些看似普通、近在身邊的小診所里,卻藏著大貓膩。

上海警方近期公布一起案例,上海市長寧區的三針堂中醫門診部是一家民營中醫館,幾乎每周都有不同的老人來這里“就診”,這些老人在中醫館停留半個多小時,便匆匆乘車離開。三針堂中醫門診部是一家醫保定點醫療機構,規模并不大。但是,從醫保診療數據上看,卻存在著諸多疑點。

警方調查發現,這里早上八點半開始營業,到十點之間一個人沒有,十點到十點半之間一下出來20個人診療記錄,十點半之后到十二點又沒有人。同時,開的醫保數據是一樣的,藥的信息也是一模一樣的。

調查畫面顯示,三名老人被人帶進這家中醫館,掛號之后,就直接進入一間名為“中醫預防保健科”的診室。

警方表示,這里醫生沒有做任何問診,直接開單子讓這些參保人員進行簽字,簽好字之后,醫生就說可以去付費了。

值得注意的是,在這些人的收費單據上,醫生開具的都是推拿拔罐等中醫理療項目。隨后,在收費處,三人都出具了自己的醫保卡進行結算。三人付費之后,并沒有回到治療室進行治療,而是直接離開了醫院。

上海市公安局虹口分局刑偵支隊六隊隊長 王臻:除了我們看到的三名參保人員以外,還有十幾名人員,同一時間段,也出現在記錄里,但是人員都沒去。

記者了解到,這些就診的老人大都是上海市嘉定區戶籍居民,距離這個中醫館有30多公里的路程。但在他們乘車前,都會先到嘉定區的上海逸養中醫門診部門口集合。這背后有什么蹊蹺?

警方介紹,通過整合兩家醫院記錄發現,絕大部分人員2024年以前在上海逸養中醫門診部就診,之后慢慢把這些人就轉移到三針堂中醫門診部去了。

原來,三針堂中醫門診部和逸養中醫門診部的實際控制人都是嚴某。嚴某等醫院管理層與“黃牛”、醫生、參保人等內外勾結,通過“黃牛”帶診、虛假診療等方式,共同套取國家醫保基金。

為了掩人耳目,他們將部分參保人帶入醫院,通過公共區域攝像頭記錄其掛號、進入診室、簽字繳費等環節影像,營造參保人在醫院真實就診的假象。

令人意外的是嚴某還指使醫療機構內部人員,利用自己和家人的醫保卡大肆套取國家醫保基金。調查數據顯示,醫院法定代表人和多位高管有大量異常的醫保開藥記錄。

記者拿到了一段醫院內部的監控視頻,該段視頻記錄了三針堂中醫門診部掛號收費處的情況。視頻顯示,在十分鐘的時間里,窗口并無人員前來掛號、繳費。但是調取后臺醫保數據可以看到,該時段內這家中醫館繳費配藥的記錄有101條。此時,兩名工作人員正拿著不同人員的醫保卡頻繁地空刷操作。

上海市嘉定區醫療保障局基金監管科負責人 張凱赟:這種情況形成了醫患同謀,定點醫療機構和參保人,包括職業騙保人進行利益關聯,把一些欺詐騙保行為、違法違規行為,隱藏在正常的診療需求之下。

中醫診療強調“辨證論治、一人一方、一人一量”的原則,以達到最佳的治療效果,這本是傳統醫學的特色。由于中醫醫保報銷項目多、鏈條長,很難標準化,全流程監管難度很大。欺詐騙保人員正是看準了這一特點,大量偽造處方,多開、虛開各類理療服務,肆意套取國家醫保基金。

中國政法大學監管法制研究中心主任、教授 張卿:中醫藥很容易串換,把低值的藥品按照高值的藥品進行串換,如果患者長期用藥,那些欺詐騙保的不法分子就很容易把量給增加上去;第二個,有像理療、按摩、針灸勞務類服務,這種服務非標準化,鏈條比較長,很容易造假。

記者了解到,兩家中醫館的實際控制人嚴某,名下還開辦著一家中藥飲片廠,醫生會給參保人開配高價中藥處方,飲片廠在收到處方單后,用便宜的中藥飲片代替名貴中藥材,套取差價。

就這樣,這個醫保詐騙“流水線”兩年內騙保記錄達到5萬余條,騙取國家醫保基金超過1200萬元。其中一名參保人員套保騙保的金額高達12萬余元。目前,已有120多名犯罪嫌疑人被采取刑事強制措施。

張卿介紹,近幾年欺詐騙保的案件有多方面特點:

第一,違法行為朝著更加隱蔽、不容易被發現的方向發展;

第二,朝著團伙化方向發展,全鏈條式作案,規模比較大;

第三,現在比較容易被忽視的,比如小診所、小藥店,它的金額很小,但是案件頻發,整體上其實對醫保基金造成比較大的損失。

記者梳理發現,在醫保部門、公安機關、檢察機關、人民法院等公布的典型案例中,一些社區衛生服務站等基層醫療機構也成為欺詐騙保的灰色地帶,存在的問題不容小覷。

記者跟隨國家醫保局開展專項飛行檢查中發現一起典型案例,在內蒙古呼倫貝爾的一家衛生服務站,從表面上看,這家服務站的取藥區域非常正常,走到里面發現,藥店的貨架有一個暗格。暗格里面的藥品經過檢查之后,都屬于來路不明藥品。

在這家衛生服務站的配藥室,墻前面的柜子非常正常,墻也看著很正常,但是把柜子挪開之后有一個擋板,發現后面還有一扇門,里面就是這個衛生服務站的一間暗室。走進里面,可以看到一些藥品和耗材,這些藥品和耗材都屬于來源不明的藥品和耗材。

記者了解到,內蒙古呼倫貝爾北國經典社區衛生服務站存在涉嫌套取醫保基金、串換診療項目、串換藥品、留存參保人員醫保卡、銷售來源不明藥品、無資質檢測等行為。

在這家衛生服務站的另外一個房間,還藏著更大的秘密。空刷醫保卡、套保騙保人員將金額刷出后,可以在這家衛生服務站換購米面糧油、日用百貨等物品,衛生服務站就又實現了二次盈利。

在現場記者看到,這家定點醫療機構為虛假診療、空刷套刷醫保卡的人員建立了500多份數據檔案和個人收支臺賬,從中利益抽成,還實現了電子化、精細化管理。

截至2025年6月,全國醫保定點醫藥機構達到110萬家。遍布各地的定點醫藥機構為大家看病就醫帶來方便的同時,也給醫保基金的安全監管提出了新的挑戰。記者梳理發現,2024年全國法院審結醫保騙保犯罪案件1156件,判處罪犯2299人,同比增長1.3倍。

首都醫科大學國家醫療保障研究院執行院長 應亞珍:對那些內部形成內循環的利益鏈條機構,要重點觀察、監控、監管,比如自己有供應鏈又有服務網點,整個利益鏈條就可以串起來,這種的要重點監管;第二是監管結構,通過信用評價的結果對定點醫藥機構進行分類分級管理,提升監管的效果、效能。

目前,報道中涉案的定點醫療機構已被解除醫保協議,取消定點資格;同時,涉案制藥公司也已被停業整頓,相關人員被依法采取刑事強制措施。醫保基金關乎民生福祉與醫保制度的可持續發展。要破除小診所里的“大貓膩”,需要建立更加嚴格的醫保結算審核機制,深化多部門協作。同時,公眾也需要提升對醫保基金公共屬性的認知,暢通舉報渠道,形成監督合力。

來源：正義網