佳文分享之骨表面病變疾病譜影像鑒別診斷

原創(chuàng) 李福興 博雅影像百科 2025年11月25日 22:26 天津

博雅影像百科

概念與解剖基礎(chǔ)

骨表面是一個(gè)復(fù)雜的解剖空間，而非簡(jiǎn)單的骨皮質(zhì)外緣。表面病變定義為起源于骨皮質(zhì)或其鄰近組織的髓外病變。骨表面分層結(jié)構(gòu)（圖1）：

骨內(nèi)膜：連接骨小梁和骨皮質(zhì)。

骨皮質(zhì)：由含血管的哈佛系統(tǒng)（骨單位）和間質(zhì)骨構(gòu)成。

骨膜：

內(nèi)層（生發(fā)層）：含豐富的血管和間充質(zhì)祖細(xì)胞（成骨/成軟骨），兒童期活躍，隨年齡增長(zhǎng)變薄。

外層（纖維層）：進(jìn)一步分為深部纖維彈性層（肌腱附著點(diǎn)）和淺部無(wú)細(xì)胞膠原層（血管神經(jīng)最豐富）。

Sharpey纖維：將骨膜錨定于骨皮質(zhì)。

兒童期：骨膜各層連接疏松，易形成骨膜下間隙病變（如膿腫、血腫）。

成人期：骨膜變薄，各層融合緊密。

圖1.骨骼表面的不同層次以及在每一層中不同病變的術(shù)語(yǔ)。例如，骨膜外脂肪瘤（parosteal lipoma）被認(rèn)為起源于骨膜外的細(xì)胞，而骨膜骨肉瘤（periosteal osteosarcoma，簡(jiǎn)稱peri-OS）則起源于骨骼表面內(nèi)部，并且會(huì)掀起骨膜，導(dǎo)致其特有的骨膜反應(yīng)。

成骨性腫瘤

1. 骨旁骨肉瘤

• 定義：最常見(jiàn)的表面骨肉瘤，起源于骨膜外層（纖維層）。
• 臨床：好發(fā)于20-40歲，女性略多；好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端后側(cè)干骺端。
• 影像特征：
• • X線/CT：分葉狀、致密骨化腫塊；關(guān)鍵征象為腫塊與下方皮質(zhì)之間存在透亮裂隙；骨化模式呈 “由內(nèi)向外” 的密度梯度。
  • MRI：基質(zhì)呈T1/T2不均質(zhì)低信號(hào)；軟骨成分呈T2高信號(hào)；可出現(xiàn)不規(guī)則軟骨帽。
  • 侵襲性特征：髓內(nèi)侵犯、溶骨性成分、明顯軟組織腫塊、侵襲性骨膜反應(yīng)，提示去分化。
• 病理：大量骨樣基質(zhì)伴成熟骨小梁，25-50%含軟骨成分。
• 處理要點(diǎn)：預(yù)后較好（5年生存率~90%）。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)去分化灶可指導(dǎo)活檢定位。
• 鑒別診斷：骨化性肌炎、骨軟骨瘤、骨膜軟骨瘤、BPOP、皮質(zhì)硬纖維瘤。

圖2. 26歲女性的骨旁骨肉瘤（Par-OS）。左膝側(cè)位X光片顯示在股骨遠(yuǎn)端后側(cè)有一個(gè)大的外生性腫塊，含有密集的骨化成分。軸位CT顯示腫塊與股骨后皮質(zhì)之間有部分分離面（箭頭）。注意腫塊內(nèi)部的由內(nèi)向外的骨化梯度。矢狀位T1像顯示有髓內(nèi)延伸的征象，這在該病變中并不常見(jiàn)，是考慮去分化的特征（箭頭）。

2. 骨膜骨肉瘤

• 定義：起源于骨膜內(nèi)層（形成層）的中高級(jí)別腫瘤，主要為軟骨源性。
• 臨床：好發(fā)于10-30歲，女性略多；多見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨干。
• 影像特征：
• • X線/CT：皮質(zhì)表面廣基腫塊；可見(jiàn) “毛發(fā)直立樣”或Codman三角等顯著骨膜反應(yīng)；內(nèi)部為軟骨樣基質(zhì)，呈 “環(huán)弓狀”鈣化；皮質(zhì)受侵蝕、增厚或“淺碟樣”改變。
  • MRI：軟骨成分T2高信號(hào)，被抬升的骨膜呈T2低信號(hào)線；髓內(nèi)水腫多為反應(yīng)性，而非腫瘤侵犯。
• 病理：非典型軟骨呈曲線狀生長(zhǎng)，伴“環(huán)弓狀”鈣化及肉瘤性間隔，內(nèi)含骨樣基質(zhì)。
• 處理要點(diǎn)：預(yù)后較骨旁骨肉瘤稍差（5年無(wú)病生存率89%）。
• 鑒別診斷：高級(jí)別表面骨肉瘤、骨膜軟骨瘤、骨膜軟骨肉瘤。

圖3. 11歲男孩的骨膜骨肉瘤（Peri-OS）。左股骨側(cè)位X光片顯示一個(gè)橢圓形的皮質(zhì)基底腫塊，起源于股骨骨干的后皮質(zhì)。X光片還顯示了一個(gè)寬基底突起和邊緣骨膜反應(yīng)。中央的透亮區(qū)和細(xì)小的內(nèi)部鈣化反映了這些病變中常見(jiàn)的軟骨成分。CT更好地顯示了與軟骨一致的“環(huán)和弧”礦化模式。冠狀位脂肪抑制（FS）T2像顯示腫塊內(nèi)有T2高信號(hào)，與軟骨樣組織的特征一致。

圖4. 14歲男孩的骨膜骨肉瘤（Peri-OS）。脛骨正位X光片顯示從皮質(zhì)向外延伸的明顯的骨膜反應(yīng)。冠狀位T2像顯示骨膜從骨頭上“抬起”（箭頭）。

3. 高級(jí)別表面骨肉瘤

• 定義：罕見(jiàn)、高度惡性的表面骨肉瘤，起源于骨表面或骨膜外。
• 臨床：好發(fā)于10-30歲，男性略多；好發(fā)于股骨干骺端。
• 影像特征：
• • X線/CT：基質(zhì)礦化不均，可表現(xiàn)為軟組織腫塊伴骨破壞；特征為環(huán)周生長(zhǎng)和髓內(nèi)侵犯。
  • MRI：信號(hào)不均，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，用于評(píng)估骨外軟組織侵犯范圍。
• 病理：鏡下類似傳統(tǒng)髓內(nèi)骨肉瘤。
• 處理要點(diǎn)：預(yù)后差，與傳統(tǒng)骨肉瘤相似（5年生存率可低至37%）。
• 鑒別診斷：去分化骨旁骨肉瘤、高級(jí)別骨膜骨肉瘤。

圖5. 17歲青少年男孩的混合性骨肉瘤（Hg-OS）。CT顯示一個(gè)主要位于骨外的腫塊，伴有皮質(zhì)破壞和內(nèi)部可變基質(zhì)。脂肪抑制T1像（釓增強(qiáng)后）更好地顯示了主要位于骨外大腫塊，幾乎環(huán)繞骨骼的延伸，異質(zhì)性增強(qiáng)，皮質(zhì)破壞和骨髓腔侵犯。

4. 骨樣骨瘤

• 定義：良性成骨腫瘤，直徑<2cm，生長(zhǎng)受限。
• 臨床：好發(fā)于兒童、青少年，男:女=2:1；典型表現(xiàn)為夜間痛，NSAIDs有效。
• 影像特征：
• • X線/CT：皮質(zhì)內(nèi)低密度瘤巢，伴周圍顯著骨質(zhì)硬化；瘤巢中心可見(jiàn)鈣化。CT是顯示瘤巢的最佳方法。
  • MRI：瘤巢可能顯示不清，周圍骨髓及軟組織常有明顯水腫，易誤導(dǎo)。
  • 關(guān)節(jié)內(nèi)型：缺乏硬化邊和骨膜反應(yīng)，僅有關(guān)節(jié)積液和滑膜炎，診斷困難。
• 處理要點(diǎn)：首選影像引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)。
• 鑒別診斷：骨母細(xì)胞瘤、Brodie膿腫、應(yīng)力性骨折、皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤。

圖6. 18歲男性的骨樣骨瘤（Osteoid osteoma）。右踝正位X光片顯示遠(yuǎn)端脛骨內(nèi)側(cè)后方皮質(zhì)基質(zhì)透亮區(qū)。未見(jiàn)明顯的骨膜反應(yīng)。冠狀斜位CT重建更清楚地顯示病灶中心的礦化及經(jīng)典骨樣骨瘤周圍的硬化邊緣。

圖7. 21歲男性的骨樣骨瘤（Osteoid osteoma）。表現(xiàn)為右髖部疼痛。冠狀位FS- T2顯示滑膜炎和關(guān)節(jié)積液。股骨頸近端內(nèi)下側(cè)的凹陷病變最初并未被認(rèn)為起源于骨表面，懷疑為色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（箭頭）。活檢CT證實(shí)這是一個(gè)皮質(zhì)性病變，內(nèi)部有鈣化瘤巢。患者手術(shù)切除后癥狀緩解。

5. 骨母細(xì)胞瘤

• 定義：良性但具局部侵襲性，>2cm的成骨腫瘤。
• 臨床：好發(fā)于20-30歲男性；常見(jiàn)于脊柱、骨盆和長(zhǎng)骨。
• 影像特征：
• • X線/CT：溶骨性病變，伴不同程度內(nèi)部鈣化和周圍反應(yīng)性硬化。
  • MRI：信號(hào)不均，周圍水腫和明顯強(qiáng)化可使其表現(xiàn)類似惡性腫瘤。
• 病理：與骨樣骨瘤相似，但更具侵襲性，可穿透宿主骨。
• 處理要點(diǎn)：術(shù)后復(fù)發(fā)率高（刮除術(shù)23%，整塊切除14%）。
• 鑒別診斷：骨樣骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。

圖8. 24歲男性的骨母細(xì)胞瘤（Osteoblastoma）,表現(xiàn)為肩痛。右肩正位X線片顯示在肱骨近端內(nèi)側(cè)表面出現(xiàn)皮質(zhì)溶骨性病變，伴輕微邊緣鈣化。存在局限性輕微骨膜反應(yīng)。FS T2顯示T2信號(hào)不均的病變，并伴有骨髓和軟組織水腫。

圖9. 14歲青少年男孩的骨母細(xì)胞瘤（Osteoblastoma）。冠狀斜位CT圖像顯示髖臼上內(nèi)側(cè)壁內(nèi)以溶骨性病變?yōu)橹鳎∽冎行奈挥谄べ|(zhì)邊緣，伴有一些內(nèi)部鈣化。病變尺寸大于2厘米。

6. 骨瘤

• 定義：由成熟皮質(zhì)骨構(gòu)成的緩慢生長(zhǎng)的良性腫瘤。
• 臨床：無(wú)性別差異；幾乎 exclusively 發(fā)生于顱面骨。
• 影像特征：
• • CT：均質(zhì)致密的骨性腫塊，附著于骨表面，無(wú)皮質(zhì)或髓腔連續(xù)性。
  • MRI：在所有序列上均與皮質(zhì)骨信號(hào)一致。
• 處理要點(diǎn)：通常無(wú)癥狀；多發(fā)骨瘤需考慮Gardner綜合征。
• 鑒別診斷：骨軟骨瘤、鈣化性腦膜瘤。

圖10. 61歲男性的骨瘤（Osteoma），患有加德納綜合征（Gardner syndrome）。冠狀斜位CT圖像顯示下頜骨下外緣兩側(cè)出現(xiàn)致密骨化腫塊。未見(jiàn)皮質(zhì)或髓質(zhì)連續(xù)性證據(jù)。

成軟骨性腫瘤

1. 骨軟骨瘤

• 定義：最常見(jiàn)的良性骨腫瘤，為骨髓腔和骨皮質(zhì)向外延伸的骨性突起，頂部覆有軟骨帽。
• 臨床：常無(wú)癥狀，好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、肱骨近端。
• 影像特征：
• • X線/CT：皮質(zhì)和髓腔與宿主骨相連續(xù)是診斷關(guān)鍵。帶蒂型指向遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的方向。
  • MRI：用于評(píng)估軟骨帽厚度（>2cm提示惡變）、滑囊炎、鄰近血管神經(jīng)受壓。
• 病理：軟骨帽由三層結(jié)構(gòu)組成：軟骨膜、軟骨和骨。
• 處理要點(diǎn)：多發(fā)者（遺傳性多發(fā)性外生骨疣，MHO）惡變風(fēng)險(xiǎn)更高（1-5%）。
• 鑒別診斷：骨旁骨肉瘤、骨膜軟骨肉瘤、肱骨髁上突（解剖變異）。

圖11. 一名52歲多發(fā)性遺傳性骨軟骨瘤患者的無(wú)蒂骨軟骨瘤（Sessile osteochondroma）。股骨遠(yuǎn)端側(cè)位X線片顯示一個(gè)寬基底的骨性突起，指向遠(yuǎn)離相鄰關(guān)節(jié)的方向。皮質(zhì)-髓質(zhì)連續(xù)性明顯。軸位FS MRI圖像顯示一個(gè)小的軟骨帽（箭頭），鄰近滑膜囊腫形成。軸位增強(qiáng)FS T1像顯示滑囊炎（箭頭）。

圖12. 一位56歲女性的肱骨髁上骨刺（Supracondylar spur）。側(cè)位X光片顯示一個(gè)指向肘關(guān)節(jié)的骨性生長(zhǎng)，起源于肱骨遠(yuǎn)端近肘關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)。

2. 骨膜軟骨瘤

• 定義：起源于骨膜內(nèi)或骨膜下的良性軟骨腫瘤。
• 臨床：好發(fā)于<30歲男性；常見(jiàn)于肱骨頸。
• 影像特征：
• • X線/CT：皮質(zhì)表面小的軟組織腫塊（<5cm），伴 “環(huán)弓狀”軟骨鈣化；下方皮質(zhì)受壓迫形成“扇貝樣”壓跡伴硬化邊。
  • MRI：T2呈明顯高信號(hào)，與軟骨成分一致。
• 處理要點(diǎn)：良性過(guò)程，罕見(jiàn)惡變。
• 鑒別診斷：骨膜軟骨肉瘤、皮質(zhì)軟骨黏液樣纖維瘤。

圖14. 69歲女性的骨膜軟骨瘤（Periosteal chondroma）。左足正位X光片顯示一個(gè)病變，起源于第三跖骨骨干的內(nèi)側(cè)，有特征性的環(huán)形和弧形鈣化。

圖15. 58歲男性的骨膜軟骨瘤（Periosteal chondroma）。近端肱骨的FSPD像顯示病變內(nèi)中等信號(hào)區(qū)，符合軟骨基質(zhì)特征。

3. 繼發(fā)性外周軟骨肉瘤

• 定義：由骨軟骨瘤的軟骨帽惡變而來(lái)。
• 臨床：多見(jiàn)于20-40歲，好發(fā)于骨盆、股骨近端。
• 影像特征：
• • X線/CT：在已知骨軟骨瘤基礎(chǔ)上出現(xiàn)增大的軟組織腫塊，內(nèi)見(jiàn)軟骨鈣化。
  • MRI/US：軟骨帽厚度 > 2cm 是惡變的強(qiáng)有力證據(jù)（敏感性100%，特異性98%）。
• 處理要點(diǎn)：多為低級(jí)別，預(yù)后較好。
• 鑒別診斷：骨膜骨肉瘤、中央型軟骨肉瘤伴骨外侵犯。

圖13. 一例35歲孕婦因腹痛就診，繼發(fā)性外周軟骨肉瘤（Secondary peripheral chondrosarcoma）。初診超聲圖像顯示膀胱下方骨性突起（箭頭）上有帶內(nèi)部鈣化的低回聲腫塊。矢狀面T2像更清楚地顯示了病變及其蒂的范圍。 (C) 分娩后骨盆正位X片顯示內(nèi)部軟骨樣基質(zhì)鈣化。

4. 骨膜軟骨肉瘤

• 定義：起源于骨膜的高度惡性軟骨肉瘤。
• 臨床：好發(fā)于40歲，男性多見(jiàn)；常見(jiàn)于肱骨頸、股骨干骺端。
• 影像特征：
• • X線/CT：大的分葉狀骨膜下腫塊（通常>5cm），伴軟骨基質(zhì)鈣化。
  • MRI：可清晰顯示髓腔侵犯和軟組織侵犯。
• 病理：玻璃樣軟骨分葉，細(xì)胞異型性明顯，有纖維性假包膜。
• 鑒別診斷：骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤。

圖16. 26歲男性的2級(jí)骨膜軟骨肉瘤（Grade 2 periosteal chondrosarcoma）。表現(xiàn)為肩痛。肩部正位X光片顯示一個(gè)大的表面病變，有廣泛的環(huán)狀和弧形鈣化。在X光片上也可以看到髓內(nèi)侵犯（箭頭），在MRI顯示更明顯。FST2像顯示骨髓侵犯和一個(gè)薄的低信號(hào)纖維囊（箭頭）圍繞病變，提示起源于骨膜下。

5. 甲下外生骨疣

• 定義：發(fā)生于末節(jié)指/趾骨甲床下的良性骨軟骨增生。
• 臨床：好發(fā)于<18歲，80%發(fā)生于拇趾。
• 影像特征：
• • X線：骨性突起，無(wú)髓腔連續(xù)性。
  • MRI：T2高信號(hào)的纖維軟骨帽。
• 病理：帽部為纖維軟骨，而非透明軟骨。
• 處理要點(diǎn)：術(shù)后可局部復(fù)發(fā)。
• 鑒別診斷：骨軟骨瘤、BPOP。

6. 奇異性骨旁骨軟骨瘤樣增生

• 定義：一種良性、由軟骨、骨和梭形細(xì)胞構(gòu)成的病變，又稱Nora病。
• 臨床：好發(fā)于20-40歲；多見(jiàn)于手、足小骨。
• 影像特征：
• • X線：附著于骨皮質(zhì)的鈣化腫塊，無(wú)髓腔連續(xù)性。
  • MRI：信號(hào)不均，軟骨成分T2高信號(hào)。
• 病理：特征性的 “藍(lán)骨” 基質(zhì)。
• 處理要點(diǎn)：術(shù)后復(fù)發(fā)常見(jiàn)。
• 鑒別診斷：骨軟骨瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜軟骨肉瘤。

圖17. 11歲女孩的骨旁骨軟骨瘤（BPOP）。右拇趾的前后位X光片顯示鄰近拇趾近節(jié)指骨的離散鈣化腫塊。軸位FS T2像顯示內(nèi)部不均勻的T2信號(hào)，低信號(hào)骨化邊緣，周圍水腫，與鄰近骨不連續(xù)。

其他間葉組織腫瘤

1. 骨性纖維結(jié)構(gòu)不良

• 定義：良性纖維性骨病，主要累及脛骨、腓骨前側(cè)皮質(zhì)。
• 臨床：幾乎均在15歲前發(fā)病；表現(xiàn)為疼痛、腫脹、弓狀畸形。
• 影像特征：
• • X線/CT：皮質(zhì)內(nèi)溶骨性病變，伴皮質(zhì)膨脹、增厚，髓腔可變窄。
  • MRI：T2高信號(hào)，強(qiáng)化明顯。
• 處理要點(diǎn)：青春期后常自行消退，多采取保守觀察。
• 鑒別診斷：纖維結(jié)構(gòu)不良、OFD樣釉質(zhì)瘤。

圖18. 5歲女孩的OFD（骨性纖維結(jié)構(gòu)不良）。正位X線顯示一個(gè)基于皮質(zhì)的溶骨性病變，伴有皮質(zhì)增厚和髓腔狹窄。矢狀面脂肪抑制T1增強(qiáng)MR圖像顯示病變呈不均勻強(qiáng)化，鄰近軟組織或髓腔無(wú)明顯炎癥或其他反應(yīng)性變化。

2. 釉質(zhì)瘤

• 定義：低度惡性或惡性，以纖維和上皮成分混合為特征的腫瘤。
• 臨床：好發(fā)于25-35歲；癥狀與OFD相似。
• 影像特征：
• • X線/CT：皮質(zhì)內(nèi)多灶性、溶骨性、膨脹性病變，伴皮質(zhì)增厚和骨膜反應(yīng)。
  • MRI：用于評(píng)估髓內(nèi)及軟組織侵犯，發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶。
• 處理要點(diǎn)：需與OFD鑒別，常需活檢。復(fù)發(fā)與上皮成分多少相關(guān)。
• 鑒別診斷：骨纖維結(jié)構(gòu)不良、OFD樣釉質(zhì)瘤（影像難以區(qū)分）。

圖19. 14歲青少年男孩的Adamantinoma（骨造釉細(xì)胞瘤）。脛骨近端的側(cè)位X線片顯示局灶性溶骨性病變，伴明顯的皮質(zhì)增厚和周圍硬化改變。該病變與骨纖維發(fā)育不良（OFD）和骨樣骨瘤（osteoid osteoma）非常相似，通常需要通過(guò)活檢進(jìn)行診斷。

圖20. 1型神經(jīng)纖維瘤病8個(gè)月大男嬰的OFD樣造釉細(xì)胞瘤。冠狀面FS T2像顯示脛骨中段(箭頭)和腓骨遠(yuǎn)端(箭頭)有兩個(gè)信號(hào)強(qiáng)度不均勻的病灶，信號(hào)強(qiáng)度特征相似。組織學(xué)支持OFD樣造釉細(xì)胞瘤診斷。

3. 骨旁脂肪瘤

• 定義：起源于骨膜外的良性脂肪瘤。
• 臨床：好發(fā)于50歲，男性略多；多見(jiàn)于股骨、橈骨近端。
• 影像特征：
• • X線/CT：骨表面脂肪密度腫塊，常伴有骨性突起，但無(wú)髓腔連續(xù)性。
  • MRI：信號(hào)與皮下脂肪一致，脂肪抑制序列信號(hào)被抑制。
• 鑒別診斷：脂肪肉瘤、冬眠瘤（內(nèi)含血管流空信號(hào)）。

圖 21.一例66歲女性的骨旁脂肪瘤，表現(xiàn)為活動(dòng)受限逐漸加重。冠狀面T1像顯示一個(gè)含脂肪的腫塊，其影像特征與皮下脂肪相似。與鄰近骨表面的局部附著，區(qū)別于軟組織脂肪瘤。

其他非腫瘤性表面病變

1. 骨化性肌炎

• 定義：肌肉內(nèi)的異位骨化。
• 影像特征：
• • 關(guān)鍵征象：“由外向內(nèi)”的帶狀骨化，與骨旁骨肉瘤的“由內(nèi)向外”相反。
  • MRI：急性期周圍水腫和炎癥明顯，類似侵襲性腫瘤。
• 鑒別診斷：骨旁骨肉瘤、皮質(zhì)轉(zhuǎn)移瘤。

圖22. 15歲男少年因大腿疼痛就診的異位肌肉骨化癥(骨化性肌炎MO)。右股骨側(cè)位X線片顯示股骨前方有一巨大骨化團(tuán)塊。脂肪抑制T2像顯示腫塊中心T2高信號(hào)，周圍伴有炎性改變。周邊T2信號(hào)低（箭頭），符合由外向內(nèi)的區(qū)域性骨化，是MO的特征性表現(xiàn)。

圖23. 一名71歲男性的皮質(zhì)腺癌轉(zhuǎn)移。正位X線片顯示周邊鈣化的腫塊伴隨下方皮質(zhì)侵蝕。可見(jiàn)由外向內(nèi)的區(qū)域性鈣化。最初活檢診斷為MO，但隨后的手術(shù)切除顯示為轉(zhuǎn)移性腺癌。

2. 骨膜下膿腫

• 定義：膿液積聚于骨膜下潛在腔隙。
• 臨床：兒童常見(jiàn)，因骨膜附著疏松。
• 影像特征：
• • MRI：T2高信號(hào)的液體聚集，將骨膜抬起，緊貼骨皮質(zhì)。
• 鑒別診斷：骨膜下血腫。

圖24. 一名11歲男孩的骨膜下膿腫。右膝矢狀面FS-T2顯示T2高信號(hào)液體積聚，抬起股骨遠(yuǎn)端后方的骨膜抬高（箭頭）。

3. 骨膜下血腫

• 定義：血液積聚于骨膜下。
• 臨床：見(jiàn)于創(chuàng)傷、出血性疾病、營(yíng)養(yǎng)缺乏等。
• 影像特征：
• • CT/MRI：透鏡狀積液/積血，伴骨膜抬高；隨病程可機(jī)化或完全骨化。
• 鑒別診斷：骨膜下膿腫。

圖25.一名有外傷史的40歲男性出現(xiàn)消退的骨膜下血腫。CT圖像顯示一個(gè)周圍完全骨化的腫塊，中央透亮。10年前的CT顯示中心透亮區(qū)更大和周圍薄層骨化邊緣。

4. 皮質(zhì)硬纖維瘤

• 定義：股骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)附著點(diǎn)的良性牽拉性病變。
• 臨床：常見(jiàn)于活躍青少年，常無(wú)癥狀。
• 影像特征：
• • X線：皮質(zhì)不規(guī)則、毛糙。
  • MRI：T1/T2均呈低信號(hào)，急性期可有周圍水腫。
• 處理要點(diǎn)：良性，無(wú)需治療。
• 鑒別診斷：骨肉瘤、骨膜硬纖維瘤。

圖 26. 皮質(zhì)韌帶樣纖維瘤：這是一種良性纖維組織腫瘤，通常發(fā)生在骨骼的皮質(zhì)部分。8歲男孩，膝痛和踮腳行走。患者年齡較小，兒童容易發(fā)生骨骼腫瘤。X光片上表現(xiàn)為皮質(zhì)的不規(guī)則改變。矢狀位T1顯示內(nèi)側(cè)腓腸肌附著處有一個(gè)基于皮質(zhì)的纖維性病變。

病變分類與影像特征

1. 成骨性腫瘤

病變類型

起源層次

影像特征

鑒別診斷

骨旁骨肉瘤

纖維層

致密骨化、與皮質(zhì)間透亮線、由內(nèi)向外骨化

骨化性肌炎、骨軟骨瘤

骨膜骨肉瘤

形成層

明顯骨膜反應(yīng)、軟骨樣鈣化、皮質(zhì)侵蝕

骨膜軟骨瘤、軟骨肉瘤

高級(jí)別表面骨肉瘤

表面或骨膜外

侵襲性強(qiáng)、髓內(nèi)侵犯、環(huán)周生長(zhǎng)

去分化骨旁骨肉瘤、傳統(tǒng)骨肉瘤

骨樣骨瘤

皮質(zhì)內(nèi)（75%）

小透亮灶、周圍硬化、NSAID有效

骨母細(xì)胞瘤、Brodie膿腫

骨母細(xì)胞瘤

皮質(zhì)或骨膜

>2 cm、溶骨性、周圍水腫

骨樣骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤

骨瘤

纖維層

均質(zhì)致密骨、無(wú)髓腔連通

骨軟骨瘤、腦膜瘤（顱骨）

2. 成軟骨性腫瘤

病變類型

起源層次

影像特征

鑒別診斷

骨軟骨瘤

髓腔延續(xù)

皮質(zhì)髓腔連續(xù)、軟骨帽 < 2 cm

骨旁骨肉瘤、骨膜軟骨肉瘤

骨膜軟骨瘤

骨膜下

<5 cm、軟骨鈣化、皮質(zhì)扇貝樣改變

骨膜軟骨肉瘤、軟骨黏液樣纖維瘤

繼發(fā)性外周軟骨肉瘤

骨軟骨瘤惡變

軟骨帽 > 2 cm、疼痛、生長(zhǎng)

骨膜骨肉瘤、中央型軟骨肉瘤

骨膜軟骨肉瘤

骨膜下

>5 cm、髓腔侵犯、軟骨基質(zhì)

骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤

甲下外生骨疣

軟組織起源

末節(jié)指/趾骨、無(wú)髓腔連續(xù)

骨軟骨瘤、BPOP

BPOP

軟組織起源

手足小骨、鈣化、無(wú)髓腔連續(xù)

骨軟骨瘤、骨旁骨肉瘤

3. 其他間葉組織腫瘤

病變類型

起源層次

影像特征

鑒別診斷

骨性纖維結(jié)構(gòu)不良

皮質(zhì)內(nèi)

脛骨前側(cè)、溶骨性、皮質(zhì)增厚

纖維結(jié)構(gòu)不良、釉質(zhì)瘤

釉質(zhì)瘤

皮質(zhì)內(nèi)

溶骨性、皮質(zhì)增厚、多灶性

骨纖維結(jié)構(gòu)不良、骨樣骨瘤

骨旁脂肪瘤

骨膜外

脂肪信號(hào)、骨性突起、無(wú)髓腔連續(xù)

脂肪肉瘤、冬眠瘤

4. 其他表面病變

病變類型

起源層次

影像特征

鑒別診斷

骨化性肌炎

軟組織

由外向內(nèi)骨化、周圍水腫

骨旁骨肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤

骨膜下膿腫

骨膜下

液體信號(hào)、骨膜抬高、兒童多見(jiàn)

骨膜下血腫

骨膜下血腫

骨膜下

血腫信號(hào)、骨膜抬高、創(chuàng)傷史

骨膜下膿腫

皮質(zhì)硬纖維瘤

皮質(zhì)附著點(diǎn)

皮質(zhì)不規(guī)則、T1低信號(hào)、無(wú)軟組織腫塊

骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤