藥店騙保頻發(fā)，醫(yī)保重點打擊“串換藥品”“套刷個賬”

11月14日，國家醫(yī)保局通報《第二批定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度典型案例》，曝光海南省三亞市、江西省贛州市、湖南省婁底市、浙江省紹興嵊州市等地零售藥店“串換藥品”、“套刷個賬”的亂象，并引起全社會的廣泛關(guān)注。

上述四起案件雖然發(fā)生在不同地區(qū)、手法各有差異，不過都沒逃脫醫(yī)保大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。如今醫(yī)保力求“監(jiān)控”無死角，大數(shù)據(jù)監(jiān)控的工作重點除了定點機構(gòu)還包括參保個人。今年9月，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布通知，明確深入打擊倒賣醫(yī)保回流藥、違規(guī)超量開藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，開展專項整治“百日行動”。

年底將近，還會有更多醫(yī)保違法違規(guī)案例被挖出來曝光。

內(nèi)外勾結(jié)，倒賣醫(yī)保藥

根據(jù)本次通報的結(jié)果顯示：2025年4月，海南省三亞市醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)篩查線索，對北京同仁堂海口藥店有限責(zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店兩家藥店進行執(zhí)法檢查。其中發(fā)現(xiàn)：這兩家藥店、中介公司和參保人員暗中勾結(jié)，形成利益鏈條，有組織地利用職工醫(yī)保個人賬戶購買高價中藥后轉(zhuǎn)賣套現(xiàn)，從中謀取非法利益。這兩家店的交易對象大多是異地參保人員，涉及金額高達(dá)330余萬元。

三亞是旅游城市，常年有外地人旅居于此，類似騙保事件屢見不鮮。早在2018年，央視財經(jīng)頻道《經(jīng)濟半小時》就曾暗訪報道：三亞市部分藥店可以刷醫(yī)保買床單被罩、鍋碗瓢盆等生活用品。當(dāng)時涉事的多家藥店多為一心堂旗下連鎖門店。

國家醫(yī)保局成立后，打擊騙保力度很大，在藥店刷醫(yī)保卡買日用品的現(xiàn)象已經(jīng)很少見了，但開藥轉(zhuǎn)賣等現(xiàn)象開始抬頭。三亞連續(xù)多年組織宣傳和整治，甚至開出最高10萬元的舉報獎勵條件，仍無法杜絕類似事情發(fā)生。

針對此次查出的幾家涉事藥店，三亞市醫(yī)保服務(wù)中心根據(jù)相關(guān)規(guī)定，解除它們的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并對涉事藥店主要負(fù)責(zé)人、藥師等作出相應(yīng)處罰。

如果說海南案例的曝光，是得益于針對零售藥店與中介內(nèi)外勾結(jié)的監(jiān)管，那么紹興案例則是針對內(nèi)部員工個人的醫(yī)保監(jiān)管。2025年3月，浙江省紹興市醫(yī)保局開展專項檢查時發(fā)現(xiàn)，嵊州市永樂堂大藥房藥師郭某紅將保健品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算64次，騙取醫(yī)保基金支出2498.44元。

郭某紅在這家藥店的同事，包括藥師俞某英、屠某英、營業(yè)員茹某莉等，都涉嫌多次將保健品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算，共騙取醫(yī)保基金3214.8元。更嚴(yán)重的是，在執(zhí)法過程中，個別人員對抗調(diào)查，拒不承認(rèn)相關(guān)事實，性質(zhì)惡劣。

最終，永樂堂大藥房不僅要全額退回騙保所得，還要接受2倍罰款6429.6元，同時解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。對該藥店的主要負(fù)責(zé)人郭某紅、俞某英、屠某英處以各記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個月的處罰。

隨著《定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則》今年在全國各地落地實施，今后無論是有組織地內(nèi)外勾結(jié)，還是員工個人的違規(guī)行為，對于醫(yī)生、藥師、護士的責(zé)任精準(zhǔn)落實到個人，從根源上減少醫(yī)保基金違法違規(guī)使用現(xiàn)象。

嚴(yán)厲打擊藥品串換

藥店還有一種騙保方法，就是偽造處方、串換藥品。前述國家醫(yī)保局《通報》顯示：2025年5月，江西省贛州市醫(yī)保局對康佰家福康大藥房萬達(dá)廣場店和呈祥大藥房展開突擊檢查，發(fā)現(xiàn)其長期存在偽造處方、將保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品等行為。

兩家藥店涉案金額不算大，合計2.77萬元，但性質(zhì)十分惡劣，已反映出部分中小藥店在利潤壓力下，將“串換藥品”視為“常規(guī)操作”。最終，醫(yī)保部門責(zé)令其全額退回騙保資金并疊加罰款，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時實行全國聯(lián)網(wǎng)對主要負(fù)責(zé)人進行相應(yīng)處罰。

事實上，“藥品串換”在零售藥店并非偶發(fā)。本次通報指出：某位網(wǎng)友在湖南省婁底市11家老百姓大藥房門店，嘗試用親屬醫(yī)保碼購買保健品。結(jié)果6家門店在未核實持卡人身份的情況下，直接將保健品串換為醫(yī)保藥品完成結(jié)算。對此，湖南省婁底市醫(yī)保局已作出相應(yīng)處罰。

近年來，由于分布廣泛，交易金額有限，零售藥店始終處于醫(yī)保監(jiān)管的盲區(qū)，導(dǎo)致欺詐騙保的違規(guī)行為屢禁不止。不過，隨著智能監(jiān)控、人臉識別、藥品追溯等技術(shù)手段的深度應(yīng)用不斷完善，今后將有更多定點醫(yī)藥機構(gòu)的員工個人被納入監(jiān)管。

毫無疑問，醫(yī)保基金是廣大參保人的“救命錢”，絲毫不容侵犯。本次通報案例既是對行業(yè)敲響了警鐘，也讓更多的從業(yè)者引以為戒。曾有專家向健識局表示：過去對機構(gòu)進行處罰，今后直接責(zé)任到人，讓每個人真正為違法違規(guī)行為買單。同時，全國信息聯(lián)動形成“教育-懲戒-震懾”一體的閉環(huán)管理機制。

在這種背景下，零售藥店應(yīng)該如何調(diào)整以適應(yīng)相關(guān)變化？業(yè)內(nèi)人士提醒：如今醫(yī)保基金監(jiān)管傳遞著“違法必究”的信號，即使金額再小，依然會被醫(yī)保部門追責(zé)。這無疑對整個零售行業(yè)起到一定的警示作用，讓所有相關(guān)從業(yè)者拋棄僥幸心理，深刻認(rèn)識到任何違規(guī)行為都不被允許。

撰稿丨小米

編輯丨江蕓 賈亭

運營｜廿十三

插圖｜視覺中國

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