“首版商保創新藥目錄”2026年正式實施！如何撬動健康險市場？

11月4日，國家醫保局官微發布消息，2025年國家基本醫保藥品目錄談判競價與商保創新藥目錄價格協商工作順利結束，120家內外資企業現場參與。其中，參與基本醫保藥品目錄談判競價的目錄外藥品127個，參與商保創新藥目錄價格協商的藥品24個。

后續相關技術、行政和法律程序完成后，新版基本醫保藥品目錄及首版商保創新藥目錄擬于12月第一個周末在廣州線上線下同步發布，明年1月1日起正式實施。

業內人士表示，從“醫保獨木橋”到“支付立交橋”，商保創新藥目錄的設立，本質上是將創新藥支付從醫保的“單一路徑”升級為“多元通道”。按照政策設計，商保創新藥目錄未來可能通過“惠民保”等普惠型保險產品、團體保險產品、稅優保險產品等試點落地，目前全國31個省級單位已實現惠民保全覆蓋，年支付規模約200億元，為創新藥提供了潛在增量資金池。

商保創新藥目錄首次啟動

7月11日，2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作正式啟動，首次新增商保創新藥目錄。該目錄重點聚焦創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本目錄的藥品。

據國家醫保局的解答，商保創新藥目錄由國家醫保局組織制定，推薦商業健康保險等參考使用，基本醫保不予支付。其調整工作與基本目錄同步開展，程序基本一致，但商保專家在藥品準入及價格協商中擁有重要決策權。此外，目錄內藥品可不計入基本醫保自費率指標及集采中選可替代品種監測范圍，符合條件的商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例，可不納入按病種付費范圍，經審核評議后即可支付。

8月28日，國家醫保局發布公告顯示，2025年目錄調整申報階段共收到商保創新藥目錄申報信息141份，涉及141個藥品通用名，121個通過形式審查，其中79個藥品同時申報了基本醫保目錄和商保創新藥目錄。11月2日，商保創新藥目錄首日談判啟動，當日下午為內資藥企價格協商日，次日為外資藥企協商日。據國家醫保局披露，最終參與商保創新藥目錄價格協商的藥品僅有24個，主要集中于治療癌癥的CAR-T（嵌合抗原受體T細胞免疫療法）、ADC（抗體偶聯藥物）及免疫治療領域，相較于121個通過形式審查的藥品，成功率不足30%。

CAR-T藥物一直是惠民保等商保產品吸引參保人的“核心亮點”。此次談判中，共有5款CAR-T藥物申報商保創新藥目錄，其中合源生物納基奧侖賽注射液、馴鹿生物伊基奧侖賽注射液、科濟藥業澤沃基奧侖賽注射液同時申報了基本醫保目錄，按規則先參與基本目錄談判，若失敗再進入商保價格協商環節；復星凱特、藥明巨諾的兩款上市更早的CAR-T藥物，因定價均在120萬元/針以上，僅申報了商保創新藥目錄。此外，輝瑞治療白血病的ADC藥物奧加伊妥珠單抗、復宏漢霖的免疫檢查點抑制劑斯魯利單抗注射液也僅報名商保創新藥目錄。

國產CAR-T入選有望降低藥價

對無數血液腫瘤患者而言，CAR-T療法曾是“近在眼前卻觸不可及”的希望——它能精準殺滅癌細胞，卻因百萬元一針的價格讓多數家庭望而卻步。由于治療費用超百萬，在“50萬不談，30萬不進”的隱形談判門檻下，CAR-T藥物始終未能納入醫保，也被視作醫保支持創新藥的重要風向標。

據悉，此次參與價格協商的5款國產CAR-T藥物均進展順利。合源生物談判代表結束價格協商后表示“談得很順利”，最終結果仍以國家醫保局官方公布為準，這意味著包括納基奧侖賽注射液在內的CAR-T藥物有望在此次商保創新藥目錄價格協商中實現突破。

行業預測，商保創新藥目錄藥物降幅約為10%—30%，以納基奧侖賽為例，降價后患者自付年治療費或可控制在70萬元以下，較全額自費減少近30%。以上海滬惠保為例，該藥物已納入保障范圍，符合條件的患者可享受40%—60%的報銷比例。

目前，國家醫保局僅公布了商保創新藥目錄的談判流程，入圍標準、談判專家遴選、險企介入程度等關鍵細節尚未公開。某創新藥企市場準入負責人認為，商保創新藥目錄不由醫保部門買單，應更多考慮藥物經濟學分析，同時結合患者實際需求及各地惠民保賠付情況篩選納入藥品。

一家跨國藥企政府事務部工作人員透露，實際談判中，坐在企業對面的商保專家更可能是險企的分公司而非總部。根據《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》，談判專家由相關部門、行業協會、商保公司、省級醫保及人社部門推薦，分為評審、測算、價格協商三組。初步審查后，由商業保險、藥物經濟學專家組成的測算組先進行評估并提出協商價格意見，再由價格協商組來組織企業現場協商，最后的價格協商組由商保專家、醫保部門代表構成。業界猜測，如果由保險公司分公司派出商保專家參與商保創新藥談判，是否也預示著該目錄的落地會從部分省份試點開始。

商保創新藥目錄如何落地

波士頓咨詢《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，商業健康險對創新藥械的支付總額約124億元，占市場規模的7.7%；而同期醫保基金對協議期內談判藥品的支付超1000億元。若參照國外成熟藥械市場中患者自費占比不超過20%的標準，未來商業健康險對創新藥械的支付比例需提升至44%。

國家衛生發展研究中心研究員郭武棟指出，當前我國創新藥發展仍面臨結構性挑戰，醫保基金持續處于“緊平衡”狀態。構建以多元支付為關鍵引擎的創新藥全周期管理機制，是推動我國醫藥產業高質量發展、提升民眾用藥可及性的核心戰略路徑。這需要著力搭建多方協同的保障體系，理清基本醫保與商業保險的保障邊界，加強數據整合與產業聯動，優化創新藥支付與保障環境。

復旦大學經濟學院副院長許閑表示，惠民保的發展推動了商業保險與創新藥械的互動，成為商業健康保險支持創新藥發展的重要抓手。歷經十年發展，全國惠民保產品已增至313款，保障范圍不斷拓展，超80%的產品包含特藥保障，覆蓋領域從腫瘤延伸至罕見病、自身免疫性疾病等。

中再壽險產品開發部總經理助理王明彥認為，國家醫保局推動制定的商保創新藥目錄，核心價值在于為商業保險參與創新藥支付提供了明確的政策路徑與規范的藥品遴選基礎，有望在現行醫療體制內為患者使用創新藥開辟一條“綠色通道”，進而增強商保產品的市場吸引力與參保人的實際獲得感。

不過在藥企看來，參與商保創新藥目錄的象征意義更為突出。“進入商保目錄相當于在自費市場獲得國家醫保局背書的‘認證標簽’，明年在各地惠民保和團險準入中將更具優勢。”一位藥企代表表示。

業界普遍認為，商保創新藥目錄全面落地仍面臨諸多現實挑戰。一方面是“量能不足”與“擴面困難”，目前惠民保保費規模在200億—300億元，近幾年增速放緩至5%左右，特藥在其中占比約10%，意味著首版商保創新藥目錄的市場容量將十分有限；另一方面，基本醫保與商保的關系尚未完全理清，部門協同不足、醫療數據壁壘未徹底打通，成為制約商保產品設計、核保理賠的關鍵瓶頸。

業內人士建議，為推動商保創新藥目錄的落地，保險行業應從產品設計、渠道拓展、運營效率三方面協同發力，同時呼吁建立跨部門協同的政策支持體系，通過財政、制度與體制的系統性投入，將商業健康險打造成我國醫療保障體系中穩定可靠的“N”，持續支撐創新藥可及性與行業健康發展。