1個月換4家醫院？央媒重磅揭秘DRG付費后轉院“潛規則”

“今天是轉院的日子，住了4天又出院了。”日前，陳麗霞（化名）在微信朋友圈發了一條狀態。

陳麗霞的父親是一名膠質母細胞瘤患者，后因腫瘤造成的嗆咳引發重癥肺炎，今年4月以來，她陪父親輾轉多家醫院，最頻繁時“1個月換了4家醫院”。

“針對腦癌的靶向治療，醫保限額是8000元左右，治療肺炎的醫保限額是8000元左右。為了不超過限額，住院10天左右就不得不出院，找別的醫院繼續治療。”陳麗霞這樣向記者解釋父親需要頻繁轉院的原因。

近年來，醫保部門著力推進住院服務按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點，即通過歷史數據精準測算，根據患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構，以此促進醫療機構加強對醫療服務行為的管理，主動降低成本，提升患者就醫體驗。

不過，也有一些患者反映，有的醫院基于醫保控費考量，限制患者住院天數，出現頻繁轉院、分解住院等情況。

為何會出現這種情況？如何通過優化調整讓各方受益？記者對此進行了調查采訪。

“每次病情剛有點好轉又得出院”

趙琳（化名）的父親患有腦卒中后遺癥，同樣也面臨頻繁轉院的困擾。

“我爸陷入植物人狀態差不多10年了，年前因為肺膿腫需要治療，可是長期臥床病人的免疫力很低，對各種抗生素已經有了耐藥性，用了藥也不一定能在短期內見效，但醫保費用達到限額就必須出院。”趙琳告訴記者，好在當地醫院比較人性化，能根據病情酌情處理，“病人不用動地方，家屬辦理出院和繼續住院的手續就行”。

采訪中，一些患者及家屬反映，按病種付費模式確實減輕了患者的費用負擔，但在現實中，也給一些患有非常見疾病或者有并發癥、基礎病的患者帶來不便，有的醫院甚至會以“床位不足”等理由拒絕這類患者入院治療。

陳麗霞告訴記者，當地一些醫院不愿接收她父親這樣多重病情的病人。“其實醫院就是擔心這種病人出現醫保‘超費’，我爸因為這個原因耽誤了兩個半月的治療時間。”陳麗霞解釋說，治療重癥肺炎時，一般“痰培養”就得一周，可等到出了結果準備治療時，又該出院了。

陳麗霞無奈地表示，“每次病情剛有點好轉又得出院”，轉到新醫院又要重新了解病情，重復檢查、化驗。

“均值”變成“限額”

“醫生在辦公室算賬。”在一家醫院看到的這一幕，讓陳麗霞印象深刻。

“本來我們的醫保限額是8000元，由于上次住院花了1萬元，超了2000元，我們再去住院時，就要從本次額度里扣2000元補上一次的缺口，這次住院就只能花6000元。”陳麗霞說，由于醫保費用“超標”牽扯到罰款和寫說明，她和家人也不想給醫生添麻煩。

一家三甲醫院的王主任告訴記者，一些醫院基于“超支自負、結余留用”的考量，需要在醫保控費和服務患者之間尋找平衡點。

王主任舉例說，比如A病種的醫保限額是10萬元，但治好這個病需要前后完成兩次手術，如果病人一次住院把兩個手術都做完，那很可能費用就“超標”了，需要醫院貼錢，所以有的醫院就會讓患者分兩次住院手術，這樣醫院就會有盈余。

病人轉科也會涉及類似的問題。

王主任解釋說，比如病人入院是內科，診治期間發現需要外科手術，如果直接轉入外科，治療費用、住院時長已經被內科用了一部分，外科就會擔心費用“超標”，所以有的醫院會讓患者當天在內科辦理出院，再在外科辦理入院。

王主任指出，這種將患者單次住院治療分解為多次的行為是違規的。前不久的醫保飛行檢查，也多次針對個別醫療機構的分解入院行為進行過處罰。

此前，醫保部門也曾明確指出，從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規定，對少數醫療機構將醫保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫保額度到了”為由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，將予以嚴肅處理。

加快醫聯體建設，實現多方共贏

“這些年，按病種付費改革給不少患者帶來了實惠，以闌尾炎手術為例，改革后，目前的治療費用跟改革前基本持平。考慮到物價上漲等因素，其實總體費用是降低了。”一家三甲醫院的柳主任告訴記者。

實際上，在按病種付費方式改革之初，相關技術規范就專門提出了特例單議機制，即對因住院時間長、醫療費用高、新藥品新耗材新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按病種標準支付的病例，鼓勵醫療機構自主向醫保經辦機構進行申報。然而，各地的申請條件、評議規則、數量比例等并不相同，有的地方存在流程繁瑣、申報比例不高等情況，導致一些醫療機構不敢、不愿申報特例單議。

“對于一些重癥特別是有并發癥的患者來說，如果一些地方和醫院采取‘一刀切’的控費方式，確實不太友好。”柳主任指出，隨著老齡化時代的到來，老年患者往往病情較為復雜，按病種付費改革以及醫療改革應關注到這類情況，通過技術賦能等方式推動精細化管理升級，進一步優化就醫體驗。

“醫聯體、醫共體是有益的探索，各個醫院之間可以明確分工，比如‘最關鍵的一刀’在大醫院解決，等到相關指標平穩后可以分流到醫聯體里的醫院就近就便進行下一步治療，這樣有助于優化資源配置、提升就醫體驗。”王主任建議，加快醫共體建設，探索構建更高效、公平的醫療體系，進而實現患者、醫生、醫院、醫保基金多方共贏。

對此，北京大學醫學人文學院醫學倫理與法律系教授王岳指出，推進緊密型醫聯體建設，必須實現“一個灶里吃飯”，即各家醫院要統一財務賬號、統一薪酬待遇和標準，然而，這是一些三甲醫院所不愿意的。更重要的是，目前很難打破不同層級醫療機構的行政隸屬關系。

“不應該把經濟指標與醫生的職業行為掛鉤。相反應該更多地體現醫生對醫療資源的配給作用。可以適當地給予一些績效獎勵，這個獎勵應該從醫保控費和健康改善指標兩個維度考量。”王岳認為，應盡快推廣福建三明醫改的經驗，通過醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動等措施，改善醫院的收入結構和醫務人員的薪酬待遇，包括實行年薪制，這樣醫生不必每天上班考慮如何創收。同時，醫院除了現有的醫保、財政和自費3個資金來源外，應拓展第4個資金入口渠道，即醫療慈善，通過社會再分配來發揮醫院更重要的社會價值，體現公平正義。

來源丨醫院管理論壇報