規則即將統一，追溯碼如何成為斬斷中藥飲片醫保騙保的利劍？

前不久，上海警方破獲的一起特大醫保詐騙案震動全國，兩家民營中醫館在兩年多時間里，通過虛假診療、串換藥品等手段，瘋狂騙取醫保基金超過1200萬元。其核心作案手法之一，便是利用中藥飲片監管的模糊地帶：為參保人虛開黨參、鹿茸等貴重藥材后，實際寄出的卻是成本不足百分之一的廉價湯劑。此案并非孤例，從南昌藥店無處方銷售中藥飲片，到宜賓衛生院違規開具醫保不予支付的單味飲片，中藥飲片領域已成為醫保基金流失的一個突出風險點。

面對這一頑疾，繼化學藥品之后，國家正強力推動為每一味中藥飲片賦予唯一的“電子身份證”——追溯碼。12月23日，國家醫保局發布《中藥飲片追溯碼編碼規則》公開征求意見，積極推動藥品全品種生產流通使用過程追溯和藥品追溯碼在醫療保障領域的全流程、全量采集和全場景應用，加快推進中藥飲片納入全國統一藥品追溯體系、實現“一物一碼、全程可溯”。

一、傳統監管模式下中藥飲片成為風險洼地

在追溯碼時代到來之前，中藥飲片的監管長期面臨著“看不見、摸不透、管不住”的困境，這主要源于其自身特性與舊有監管模式之間的深刻矛盾。

第一，產業鏈條長，信息斷點密布。與成分單一的化學藥不同，一味合格的中藥飲片，其生命軌跡始于田間地頭，歷經種植、采收、加工、炮制、包裝、流通，最終用于臨床煎煮。在這個漫長的過程中，信息層層衰減，一旦出現問題，回溯源頭猶如大海撈針。監管部門只能進行終端抽檢，而無法對全過程實施有效監控。

第二，產品標準化程度低，隱蔽違規空間大。中藥飲片質量受藥材基原、產地、種植年限、炮制工藝等多重因素影響，外觀相似但內在品質與價格可能天差地別。這就為“串換”違規行為提供了溫床。上述上海騙保案正是利用了這一點，實現了“開貴藥、發賤藥”的套利。傳統的票據和臺賬管理，根本無法穿透包裝，核實內里藥材的真實身份與等級。

第三，醫保結算關聯弱，欺詐行為成本低。在過去，醫保結算系統與藥品實物流動基本處于“脫鉤”狀態。系統只能看到醫療機構申報了“黨參300克”的費用的記錄，卻無法驗證這300克黨參是否真實采購、是否用在了患者身上、其品質是否與申報價格匹配。這種信息不對稱，使得虛構診療、空刷醫保卡購買飲片后倒賣等欺詐行為有機可乘。

二、觸目驚心的違規“眾生相”

監管的乏力，直接導致了中藥飲片在醫保基金使用中亂象叢生。地方醫保部門近年來曝光的案例，勾勒出一幅清晰的違規“眾生相”：

“無中生有”式虛假交易：這也是最惡劣的騙保形式。如上海案例所示，犯罪團伙組織“假病人”、進行“假診療”，最終目的就是虛開中藥飲片，直接套取醫保現金。由于缺乏實物核驗環節，此類犯罪一度頗具隱蔽性。

“偷梁換柱”式串換藥品：這在實際中更為常見。定點醫藥機構將醫保不予支付的飲片（如常用于保健的枸杞子、大棗）或普通商品，串換為可報銷的飲片進行醫保結算；或是將低價飲片冒充高價飲片結算，賺取差價。

“渾水摸魚”式違規銷售：部分定點藥店管理松散，存在無處方銷售處方類中藥飲片、超范圍超劑量開藥等問題。這既違反了藥品管理規定，也造成了醫保基金的無效支出。

“火上澆油”式價格違規：個別醫療機構還存在違反中藥飲片加成比例規定進行結算的行為，進一步加劇了基金的不合理消耗。

這些案例無一不表明，缺乏對中藥飲片實物流、信息流和資金流的閉環比對監管，醫保基金就像一座敞開大門的金庫，暴露在巨大的風險之下。

三、賦碼破局，“一物一碼”重塑監管邏輯

2025年3月，國家醫保局等四部門聯合印發《關于加強藥品追溯碼在醫療保障和工傷保險領域采集應用的通知》（醫保發〔2025〕7號），要求從今年7月1日起，追溯碼全面應用，銷售環節需掃碼方可進行醫保結算，到2026年1月1日，所有醫藥機構實現追溯碼全量采集上傳。據國家醫保局最新消息顯示，截至目前，生產流通端已累計采集藥品追溯碼約440.8億條，定點醫藥機構端采集藥品追溯碼達1014.81億條。

從2024年試點推廣到2025年底，布局短短兩年左右時間，藥品追溯碼已基本實現全國范圍內的全面推廣，成為醫藥行業監管和醫保基金安全的重要技術手段。現在，無論是前往三甲醫院就醫還是社區衛生服務中心，抑或是村衛生室，基本均完成了系統改造和應用升級，實現了“不掃碼、不結算”的目標。

在這個基礎上，國家醫保局進一步針對中藥飲片醫保基金監管難點，擬對中藥飲片賦予追溯碼管理，意義重大。第一，實現全鏈條穿透，讓藥材“開口說話”。此前，多地醫保局相關負責人反映由于中藥飲片、院內制劑等暫未強制賦碼，部分住院拆零藥品、針劑因技術限制無法采集，導致監管存在盲區。為了保障監管全覆蓋、標準統一，國家醫保局在征求意見稿中明確了中藥飲片追溯碼編碼思路，即按照“靜態信息+動態信息”的架構，覆蓋產品從藥材種植源頭到最小包裝銷售全鏈條關鍵信息，確保“追得準、可源”。

具體來看，包括絕對靜態信息:為飲片身份標識，主要為固定不變的飲片基礎屬性，包括中藥飲片名稱、標準分類等信息。編碼結構與醫保中藥飲片編碼保持一致，實現醫保編碼與追溯碼體系無縫銜接。相對靜態信息:為中藥材來源標識，明確中藥材的種植及處理情況，包括中藥材產地、種養殖基地GAP認定、中藥材趁鮮切制等信息。動態信息:為單品包裝標識，明確具體的最小銷售包裝單元，具備“一次性、唯一性”，包括生產單位區劃代碼、產品批號、生產日期、保質期、包裝級別、包裝規格、單品序列號等。

因此，掃碼即可知這味飲片的“前世今生”：產自何地、何時采收、誰家生產、經過哪些炮制。這徹底打破了信息孤島，使監管視線從藥店、醫院的后倉，一路延伸至千里之外的種植基地。

第二，鎖死醫保支付關口，實現“碼付合一”。追溯碼與醫保結算的強制綁定，是遏制騙保最有力的技術手段。云南、廣東等省份已明確規定，定點醫藥機構必須“應掃盡掃”，在銷售環節采集并上傳追溯碼信息后方可進行醫保基金結算。這意味著，醫保系統支付的每一筆中藥飲片費用，都必須有唯一且真實的實物碼與之對應。上海騙保案中“開貴藥、發賤藥”的手法，在掃碼結算面前將無所遁形——系統支付的是A碼對應的名貴藥材，若寄出的是B碼的廉價品，數據比對會立刻發出警報。

第三，壓實主體責任，構建數字化治理生態。追溯體系不僅服務于監管，更倒逼整個產業鏈升級。生產企業必須規范賦碼，經營企業必須掃碼入庫出庫，使用單位必須掃碼調劑。每一步操作都留有不可篡改的數字記錄，形成了環環相扣的責任鏈條。這極大地增加了違規成本，促使市場主體從“被動受管”轉向“主動自管”。

比如，安徽省醫保局等5部門于今年11月聯合印發了《安徽省中藥飲片信息化追溯工作方案》，明確將全省中藥飲片生產企業、經營中藥飲片的批發企業、零售連鎖總部、定點醫保藥店和二級以上開展中藥飲片藥事服務的公立醫療機構納入追溯范圍。并且要求，自2026年7月1日起，生產企業要將毒性中藥飲片、全國聯盟采購中藥飲片、貴細中藥飲片、使用趁鮮切制中藥材生產的中藥飲片列為重點追溯品種，采用“一物一碼”方式，在各級銷售包裝上賦碼，按要求掃碼入出庫、上傳追溯數據，并逐步擴大至企業生產的全品種、全批次。

對于監管部門而言，追溯碼是邁向“智慧監管”的基礎設施。通過匯聚全產業鏈大數據，可以開展更精準的風險評估、質量趨勢分析和專項打擊行動。對于每一位患者和參保人而言，這意味著：一是用藥安全的保障，掃碼可知飲片真偽優劣；二是醫保基金安全的保障，每個人的“救命錢”都將被更嚴密地守護，用于真正的醫療需求。對于中醫藥市場而言，在不久的將來，將迎來一個更清朗、更安全、更高質量的新時代。

作者 | 鯨魚

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 何作為

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