醫(yī)保又要變革了！普通門診控費(fèi)落地，看病開藥變難了？

關(guān)注“奶爸保選險”，后臺回復(fù)“關(guān)注”

免費(fèi)領(lǐng)取保險禮包

2025年，關(guān)于醫(yī)保改革的話題，一直備受大家關(guān)心，比如：

• 年初的時候，醫(yī)保DRG全面落地；

• 丙類藥正式納入醫(yī)保目錄；

• 年中又宣布醫(yī)保調(diào)整方案；

每一條都和我們以后看病就醫(yī)息息相關(guān)，

而就在前段時間，廣東醫(yī)保局又發(fā)布了新規(guī)：

從2026年起，普通門診要全面實(shí)行“按人頭付費(fèi)”。

沒錯，就是我們平時看個感冒發(fā)燒那個門診醫(yī)療報銷。

很多人可能說，廣東實(shí)施而已，又不是我們這邊。

事實(shí)上，這已不是第一個普通門診也要控費(fèi)的城市，

像北京、天津、浙江金華等多個城市早就悄悄開展了試點(diǎn)。

所以很大概率以后，全國各地都會開展普通門診控費(fèi)。

醫(yī)保DRG改革影響我們住院報銷，那普通門診按人頭付費(fèi)又是個什么操作？

對我們普通人以后就醫(yī)又有哪些影響？

以后要怎么應(yīng)對減少自身醫(yī)藥費(fèi)支出？

我們今天就來好好聊一聊。

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01

普通門診控費(fèi)怎么個控法？

門診按人頭付費(fèi)是指醫(yī)保根據(jù)醫(yī)院往年的門診接診人數(shù)、患者年齡、疾病構(gòu)成等情況，

按標(biāo)準(zhǔn)（人頭費(fèi)）先給醫(yī)院算筆總賬，每年按期把總費(fèi)用打給醫(yī)院，用于覆蓋這些患者在一段時間內(nèi)的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)。

舉個例子：

某三甲醫(yī)院往年平均每年接診12萬參保門診患者，其中60歲以上老人占30%（比同級醫(yī)院平均水平高5%），常看的慢病患者占40%。

醫(yī)保局會先定一個基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，比如每人500元，

但因?yàn)椤纠先苏急雀摺考?%，變成每人525元。

最終一年給這家醫(yī)院的門診醫(yī)保總額就是12萬×525元= 6300萬元。

這筆錢有兩個關(guān)鍵規(guī)則——

超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。

還是上面那個例子，不管這一家醫(yī)院，一年實(shí)際接診了13萬人還是11萬人，

不管這些患者來看了3次還是5次病，6300萬的總額是不會變的。

如果年底算賬，醫(yī)院門診花超了，

比如實(shí)際花了7000萬，那么多出來的700萬醫(yī)院自掏腰包。

如果醫(yī)院成本控制得當(dāng)，比如只花了5800萬，

那么剩下的500萬就是醫(yī)院的利潤，可自行安排。

其實(shí)，門診控費(fèi)的設(shè)定，跟DRG住院改革差不多——

都是按病種或者年齡定費(fèi)用，超了醫(yī)院補(bǔ)，多了醫(yī)院自留。

02

為什么普通門診也要控費(fèi)？

很多人可能不太理解，住院的DRG改革，已經(jīng)把看病的大頭費(fèi)用把控了，

門診這點(diǎn)小錢，怎么也不放過？

答案其實(shí)很現(xiàn)實(shí)——

門診的【小錢】加起來，也慢慢成了醫(yī)保基金的【大負(fù)擔(dān)】，

再不控，醫(yī)保基金可能真的扛不住。

主要原因有：

第一，費(fèi)用成本的轉(zhuǎn)移。

確實(shí)，醫(yī)保DRG改革以后，住院支出增速有所下降，

但門診醫(yī)保基金支出卻漲了。

主要原因在于醫(yī)療成本的轉(zhuǎn)移。

比如某患者要做膽囊切除手術(shù)，假設(shè)住院DRG費(fèi)用規(guī)定是5000元，

醫(yī)院為了不超支，會先讓患者在門診做術(shù)檢查，檢查費(fèi)2000元，再安排住院做手術(shù)。

這樣一來，門診的費(fèi)用就多了，但是住院的費(fèi)用卻控制住了。

有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：

2024年，全國享受門診待遇的總?cè)舜芜_(dá)到66.89 億，比2023年多了18億，同比增長37.44%。

第二，人口老齡化帶來的門診壓力。

2024年，我國60歲以上人口占比已經(jīng)超過20%，

而老人正是高血壓、糖尿病、冠心病等慢病高發(fā)人群。

這類人群最大的特點(diǎn)，就是門診就診、檢查多，也需要經(jīng)常吃藥進(jìn)行控制。

比如一位糖尿病患者，每月要去門診測血糖、開降糖藥，

一年下來門診花費(fèi)少說也要好幾千，要是出現(xiàn)并發(fā)癥，費(fèi)用還會翻倍。

隨著老齡化加劇，門診的總費(fèi)用只會越來越高。

醫(yī)保基金要是不控費(fèi)，遲早會面臨【入不敷出】的情況。

所以，門診控費(fèi)不是【小題大做】，而是不得已的選擇

——既要堵上醫(yī)院【住院轉(zhuǎn)門診】的漏洞，又要應(yīng)對老齡化帶來的就醫(yī)潮，

只能通過【按人頭付費(fèi)】給醫(yī)院定額度，倒逼醫(yī)院減少不必要的檢查和用藥，讓醫(yī)保基金能撐得更久。

從試點(diǎn)城市的情況來看，未來可能3~5年內(nèi)會在全國推廣，

門診控費(fèi)不是【要不要來】，而是【什么時候來】的問題。

03

普通門診控費(fèi)對我們有哪些影響？

醫(yī)保基金能撐得更久，對大家來說是好事。

比如：不必要的檢查、治療會減少。

門診控費(fèi)后，醫(yī)院以前開的檢查、治療和藥費(fèi)等，都從收入變成了運(yùn)營成本，

個別醫(yī)院也不會像以前一樣，為了多薅醫(yī)保的羊毛，

隨便給大家開一堆沒有必要的檢查或者治療。

而是會保證治療效果的基礎(chǔ)上，考慮這些費(fèi)用會不會【超標(biāo)】，自己會不會虧損。

但政策落地到實(shí)際看病中，普通人可能會遇到一些【麻煩】。

以我所在的城市為例子，我們已經(jīng)實(shí)施門診控費(fèi)一段時間了，

結(jié)合其他試點(diǎn)城市的網(wǎng)友反饋，可能會存在以下一些問題：

1、額度偏低，慢性病患者不太夠用

比如我們這里一年門診治療費(fèi)用上限是900元（除社區(qū)外），

普通人一年平平安安，那確實(shí)沒啥。

但如果不小心流感了或者做個什么檢查，跑兩三次醫(yī)院后，這額度就已經(jīng)花完了。

尤其是慢性病患者，一年900元的報銷額度輕輕松松就超了。

超額后，門診就不再報銷，剩余的費(fèi)用只能自費(fèi)。

2、進(jìn)口藥、原研藥越來越難開

在額度固定的情況下，醫(yī)生開藥時會優(yōu)先選【便宜的】，而不是【效果最好的】。

比如治療糖尿病的藥，

原研藥（進(jìn)口）二甲雙胍緩釋片，每天吃一次就能控制血糖，每月費(fèi)用大概150元；

而國產(chǎn)的普通二甲雙胍片，每天要吃三次，每月費(fèi)用只要30元。

醫(yī)生大概率會開國產(chǎn)的，因?yàn)槟苁☆~度。

如果患者一定要開好藥，為了不占用門診醫(yī)保額度，醫(yī)院還有一個【辦法】：

讓患者去外面藥店買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥，或者開醫(yī)保目錄外的自費(fèi)藥。

這樣一來，藥費(fèi)不算在醫(yī)院的門診額度里，

醫(yī)院的壓力小了，但患者自費(fèi)的錢就多了。

比如一位支氣管炎患者，需要用某品牌的氨溴索口服液（醫(yī)保目錄內(nèi)），

醫(yī)生會開一張【外購處方】，讓他去指定藥店買，說醫(yī)院藥房暫時沒貨。

但外面藥店賣的藥，有些價格就有點(diǎn)一言難盡。

3、年底看病看額度臉色

門診額度是年度總額，這就意味著，到了年底，很多醫(yī)院的門診額度可能已經(jīng)所剩無幾。

這時候去看病，醫(yī)生會變得特別【保守】——

能不開檢查就不開，能不開藥就不開，能讓你明年再看就盡量推遲。

但秋冬換季，老人和小孩都容易得呼吸道疾病問題，比如流感、肺炎，都是門診就醫(yī)的高峰。

之前就有網(wǎng)友在微博吐槽：

去年12月份帶孩子去看肺炎，醫(yī)生說醫(yī)院門診額度快用完了，

要么住院（但住院也得等床位），要么去社區(qū)醫(yī)院看看。

社區(qū)醫(yī)院沒霧化設(shè)備，只能開點(diǎn)口服藥，孩子咳了半個月才好。

04

普通人未來看病該怎么辦？

看到這里，可能有人會問：

門診控費(fèi)后，看病也變難了，醫(yī)保還要不要參加呢？

還是要參加的。

雖然說門診控費(fèi)，可能會出現(xiàn)一些問題，

但起碼有醫(yī)保在，至少日常小病小痛，都能滿足大家基本看病需求。

大病住院也能報銷不少費(fèi)用，【保基本】確實(shí)是可以的。

但如果想選好藥、做好檢查、去好醫(yī)院，

或者進(jìn)一步降低就醫(yī)成本，配份商業(yè)險，就能給自己更多選擇權(quán)。

不過商保也不是【隨便買】，得根據(jù)需求才能選對產(chǎn)品。

1、應(yīng)對高頻小病

如果家里的小孩又或者大人的身體抵抗力較差，跑門診就診次數(shù)較多，

可以考慮備一份小額門診醫(yī)療險。

部分產(chǎn)品含門急診+小額住院保障，

通常在1~2萬左右，高一點(diǎn)的有5或10萬。

可以報銷門診和一萬元以內(nèi)的小額住院醫(yī)療費(fèi)。

以暖寶寶3號為例子：

更多小額門診險產(chǎn)品，點(diǎn)這里。

2、想要保大病，更看中性價比

如果平時身體比較健康，擔(dān)心大病費(fèi)用問題，可以考慮百萬醫(yī)療險。

一般有上百萬住院保額，管大病是夠用的。

且不少優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品還有住院前X天，住院后X天的門診保障，

即入院前和出院后的門診費(fèi)用也有機(jī)會報銷的。

如果希望平時不住院的普通門急診也能報銷，就需要額外附加門急診保障。

以藍(lán)醫(yī)保好醫(yī)好藥版為例子：

可附加門急診醫(yī)療保險金，線上線下醫(yī)藥費(fèi)都涵蓋。

普通疾病門診保額1萬，100元/年免賠額，次限額300元，

可以報銷社保內(nèi)費(fèi)用，最高按50%賠。

市面上百萬醫(yī)療險非常多，優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品清單可以點(diǎn)這里。

如果你實(shí)在拿捏不準(zhǔn)哪款產(chǎn)品好，或者要不要附加門急診醫(yī)療險，

可以點(diǎn)下方小卡片咨詢我們，幫你橫向?qū)Ρ取⒗砬逯攸c(diǎn)，選到真正適合你的那一款。

3、追求就醫(yī)品質(zhì)、希望保障全面

想要解決門診看病難、買藥貴，又希望兼顧看病舒適度，

可以考慮帶門診責(zé)任的中高端醫(yī)療險。

這類保險有三個優(yōu)勢：

一是能報普通門診費(fèi)用，感冒發(fā)燒、慢病拿藥都能報；

二是能去公立醫(yī)院特需部、VIP 部，甚至私立醫(yī)院，不用擠普通門診，醫(yī)生也不會因?yàn)獒t(yī)保額度卡檢查、卡藥；

三是用藥不受醫(yī)保目錄限制，進(jìn)口藥、原研藥都能報。

以藍(lán)醫(yī)保少兒中高端少兒長期醫(yī)療險（0免賠）為例子，

可附加門急診醫(yī)療包，可選特需/私立門診，

可報銷掛號費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等，最高按100%賠。

但中高端醫(yī)療險，通常費(fèi)用比百萬醫(yī)療險更貴一些，

更適合預(yù)算較多，追求就醫(yī)體驗(yàn)感、就醫(yī)服務(wù)等朋友。

具體產(chǎn)品，可以點(diǎn)這里。

05

說到底，門診控費(fèi)改革的初衷是好的——

讓醫(yī)保基金能撐得更久，確保每個人都能享受到基礎(chǔ)醫(yī)療保障。

雖然醫(yī)保DRG改革+門診控費(fèi)，確實(shí)會給我們帶來一些不便，

但醫(yī)保該交還是要交，畢竟還是普通老百姓看病的基礎(chǔ)盤。

如果想要看病時不看額度臉色，希望可以選好藥、去好的醫(yī)院，

還是要靠自己手動買點(diǎn)商保補(bǔ)充一下。

最后給大家一個小建議：

先了解清楚自己所在地區(qū)的門診控費(fèi)情況，

再跟進(jìn)自身的保障、需求和預(yù)算，選擇適合自己的產(chǎn)品。

靠人不如靠己，在醫(yī)保改革的大背景下，

給自己和家人多準(zhǔn)備一把保障傘，才能在看病時更有底氣，真正實(shí)現(xiàn)看病自由。

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