對話大咖：前列腺癌如何贏在起點，決勝長遠丨直播回顧

整理者：Tony

前列腺是男性獨有的重要器官，雖只有栗子般大小，一旦出現問題卻是大事。從常見的前列腺炎、前列腺增生，到發病率持續走高的前列腺癌，無不嚴重威脅著男性的健康與生活質量。10月21日，上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院韓邦旻教授在直播中提醒，雖然前列腺癌聽起來有點可怕，只要我們讀懂它的信號，用對方法，就能戰勝它，保持時刻在“腺”！

問：很多患者常將前列腺癌的早期信號誤認為是前列腺增生，還有一部分患者認為前列腺癌是“懶癌”，因而放松警惕，對此應該如何破除認知誤區，真正做到“贏在起點”？

韓邦旻教授：首先，關于癥狀混淆的問題。前列腺增生確實是老年男性最常見的疾病，因此很容易將排尿緩慢、尿線變細、夜尿增多、尿急等癥狀歸因于增生或自然老化。而前列腺癌在早期沒有特異性癥狀，其表現與前列腺增生非常相似。

其次，關于“前列腺癌是懶癌”的說法是不準確的。確實有一部分前列腺癌發展比較緩慢，但并非全部如此。根據其危險度分級，如ISUP系統分為1至5級：1級惡性度最低、發展較慢，而5級惡性度很高、發展非常快，對生命威脅也最大，中間級別則依次遞增。就像是有的前列腺癌像烏龜，行動緩慢；有的像兔子，跑得很快；還有的像猴子，活躍而上躥下跳。因此，千萬不能聽信非專業的說法，以為別人的病情可以套用在自己身上，這樣很容易耽誤治療。

那么，如何在沒有癥狀時早期發現問題，真正做到“贏在起點”呢？關鍵在于主動進行健康體檢，重點關注“前列腺特異性抗原（PSA）”，如果發現PSA值升高，就應及時就醫分析原因，這可能是前列腺癌的早期提示。

問：說到PSA，有病友查出PSA為48，但做核磁共振未發現問題，打了7天頭孢類抗生素，復查PSA降到19，又服用另一種抗生素藥物7天，吃前列腺增生治療藥物30天，復查PSA為25，不知道是不是前列腺癌，該如何明確診斷？

韓邦旻教授：這是上一個問題強調PSA升高一定要找專科醫生解讀的原因。PSA升高并不一定意味著是癌，前列腺炎、前列腺增生，甚至前一天發高燒、大量飲酒，或者長距離騎車等行為，都可能導致PSA升高。

考慮前列腺癌通常發生在中老年群體，如果PSA達到48，使用抗生素后下降到19，但后續又回升到25，很大概率是炎癥引起的。當然，如果在通過相關檢查排除炎癥等其他因素后，PSA仍然持續偏高，特別是患者的年齡也屬于高發范圍，則建議進行穿刺活檢。因為并不是所有的前列腺癌都能通過核磁共振被發現，穿刺活檢才是最終確診的金標準。

問：前列腺癌診療中經常聽到“激素敏感性”和“去勢抵抗性”，是什么意思？為什么醫生強調抓住“激素敏感性”這個階段進行治療非常關鍵？

韓邦旻教授：這兩個詞代表了前列腺癌發展過程中的兩個不同階段。前列腺的生長發育和功能，包括前列腺癌的發生，都依賴于雄激素。因此，治療前列腺癌的基本原理就是阻斷雄激素，相當于“釜底抽薪”。在早期沒有藥物時，甚至通過切除睪丸來實現。

所以，前列腺癌在初期是依賴雄激素生長的，這個階段就被稱為“激素敏感階段”。然而，前列腺癌是一個持續進展的疾病，在治療一段時間后，一部分癌細胞可能會因為突變或其他因素“活過來”，并且不再依賴于雄激素也能繼續生長，這個階段被稱之為“去勢抵抗階段”。

因為“去勢抵抗階段”治療起來非常棘手，有效且性價比高的方法有限。因此，現在的治療策略就是在“激素敏感階段”，盡可能使用最有效的方案，最大限度地延長這個階段的持續時間，從而提高患者生存獲益。

問：對于轉移性前列腺癌，"去勢抵抗性”是"激素敏感性"進展后的階段。當患者處于“激素敏感階段”，治療上是否也需要做基因檢測，去匹配靶向藥？

韓邦旻教授：目前從循證醫學證據來看，在“激素敏感階段”進行基因檢測的支持力度還不是很充分。這個階段主要以藥物治療為主，局部治療為輔。藥物治療方面，主要依賴內分泌治療還有新型內分泌治療，有時聯合化療等常規方案。

不過，對于部分腫瘤負荷高、惡性程度高的患者，還是會建議進行基因檢測，查看是否存在胚系突變，如果存在，可能提示有家族遺傳傾向；此外，前列腺癌是一種進展性腫瘤，治療過程本身可能誘發新的突變。如果在“去勢抵抗階段”做基因檢測，有一個基線的檢測結果進行對比會更為理想。

問：關于內分泌治療，除了抗雄激素治療外，還有常被提及的“雄激素剝奪治療（ADT）”。那么，ADT、內分泌治療和抗雄治療之間究竟是什么關系呢？

韓邦旻教授：這個問題涉及到幾個概念的范圍。內分泌治療是一個比較寬泛的概念，前列腺是一個激素依賴性器官，所有通過阻斷雄激素來起作用的治療方法，都可以歸為內分泌治療的范疇。

雄激素在體內的來源是多元的：睪丸約占80%，腎上腺也會分泌，甚至前列腺腫瘤內部也能合成。雄激素剝奪治療（ADT），也就是大家俗稱的“去勢”治療，是一類去除體內雄激素或阻止雄激素生成的療法，包括藥物去勢和手術去勢。

而抗雄治療，指另一類內分泌治療藥物，通過阻斷雄激素與前列腺癌細胞上雄激素受體的結合，達到“餓死”前列腺癌細胞的目的。目前臨床上應用廣泛的是雄激素受體通路抑制劑（ARPI），也被稱為新型內分泌治療，包含雄激素合成抑制劑和第二代雄激素受體抑制劑。

總的來說，內分泌治療是總稱，ADT和抗雄治療是其中具體的作用方式和藥物類別，在現代治療方案中二者常常聯合使用。

問：提到新型內分泌治療，是一開始就用好，還是先使用常規的、傳統的內分泌治療藥物，等病情進展后再用這些“好藥”？患者會擔心如果先用好藥，后面會不會沒藥可用？

韓邦旻教授：這是一種錯誤認知。在五、六年前，患者先使用第一代抗雄藥，病情進展到“去勢抵抗階段”再換用第二代藥物雖然也有效。但現在大量的臨床研究證實，患者盡早使用ARPI類藥物，即在“激素敏感階段”就把這些新藥先用上，獲益會更大，這也成為了全球醫生的普遍共識。

早期使用創新藥物，能夠最大限度地延長患者在“激素敏感階段”的時間，從而延長總生存期，推遲疾病進展。反之，如果先使用老方案，等進展了再換藥，雖然也有效，但到了后期階段，治療會變得非常棘手，藥物的有效時間往往不長，總體獲益不如早期使用，而且，這時患者可能還要面對心態變化、副作用累積、并發癥增多等其他復雜問題。

問：對于轉移性激素敏感性前列腺癌，目前指南推薦根據腫瘤負荷的高低來選擇治療方案。但現實中患者情況更復雜，如既往是否化療、老年人合并癥復雜等。那么，什么是腫瘤負荷？又該如何根據腫瘤負荷與患者個體化特征制定治療方案？

韓邦旻教授：簡單來說，腫瘤負荷高，可以理解為體內的腫瘤數量多、范圍廣，對人體的威脅更大。具體到前列腺癌，腫瘤負荷通常是指已經發生轉移的病灶，最常見的是骨轉移，約占90%，其次是淋巴結轉移，以及肺、肝等內臟轉移。不過雖然骨轉移最常見，但對生命威脅最大的其實是內臟轉移。

判斷腫瘤負荷有一個標準：一旦出現內臟轉移，就直接歸為高腫瘤負荷；對于骨轉移，如果病灶數量達到4個或以上，并且其中至少有一個位于脊柱或骨盆以外的外周骨骼，也屬于高負荷。

腫瘤負荷高，可能會采取更積極的聯合用藥策略。當然也需要結合其他的因素綜合判斷。比如病理類型，如果病理分級高（如4級或5級），即使腫瘤負荷不算特別高，治療也會更積極一些。此外，如果發現某些特定的基因突變，或疾病屬于一些特殊病理類型，治療策略也有所不同。

問：ADT+雄激素受體通路抑制劑（ARPI）已成為轉移性激素敏感性前列腺癌的一線治療標準，患者通過聯合方案能實現5年甚至8年的生存期，今年《CSCO 前列腺癌診療指南》的更新中也納入了相關研究，請介紹一下在臨床診療方面的具體指導意義？

韓邦旻教授：像上個問題討論的，對于高腫瘤負荷的患者，會更積極地采用聯合治療；但即使是低負荷的患者，如只有少數幾個轉移灶，現在的指南也明確指出需要積極治療。

今年 《CSCO 前列腺癌診療指南》將ARPI+ADT聯合治療方案的5年、8年長期生存數據納入到注釋中，而且不僅是高負荷患者，低負荷患者同樣能夠從聯合治療方案中獲益，有效延長生存期。

對于轉移灶數量很少的“寡轉移”患者，現在的治療策略也更加豐富。如果評估發現原發灶或轉移灶在用藥后仍有活性，還可以結合局部治療手段，如精準放療甚至手術，來清除這些殘余的活性病灶。通過“藥物治療+局部治療”，最大程度的幫助患者獲得治療獲益。

總的來說，這些最新的研究數據給了我們很大的信心，意味著前列腺癌并不可怕，現在擁有很好的藥物和治療策略，包括必要時結合局部治療手段，患者能夠獲得非常好的治療效果和長期生存希望。

問：目前雄激素受體通路抑制劑（ARPI）在降低 PSA方面的表現如何？如果患者在治療后PSA指標降的很低，如<0.2ng/ml，治療方案是否可以調整，還是說正因為效果好，更應該將原有方案堅持下去？

韓邦旻教授：PSA降到0.2確實是個很好的數值，但并不建議因此停藥。實際上，0.2并不是最理想的目標，理論上在使用ARPI治療后，PSA降得越低越好，如果能降到0.003以下甚至測不出，才是最佳效果，而且維持的時間越長越好。有些患者看到PSA降到0.1或0.15就自行停藥，結果過段時間指標反彈，處理起來反而更麻煩。

在臨床中會更看重治療6-9個月時的PSA水平，如果能從較高數值降到0.2以下，往往預示著預后較好，之后還繼續緩慢下降，最終達到接近零的水平才最為理想。反之，在綜合評估PSA下降的速度、幅度和維持時間的情況下，如果治療6-9個月后PSA仍未達到理想值，就需要分析原因——是否還存在活性病灶？是否需要調整藥物或加強治療？

問：雄激素受體通路抑制劑（ARPI）在“激素敏感階段”療效顯著，但最終患者進展到“去勢抵抗階段”的耐藥性仍是一個臨床難題。近期韓邦旻教授團隊發表的臨床研究也關注到這個問題，對于臨床診療有什么指導意義？

韓邦旻教授：這是團隊今年在《Advanced Science》（尖端科學）上發表的一篇研究文章。目前腫瘤治療中的耐藥性不可避免，一旦出現耐藥，后續治療就會變得非常棘手。

耐藥的原因在于，藥物的治療過程可能會誘發新的基因突變，這些突變可能導致耐藥基因的產生，使得癌細胞逃脫了藥物控制，重新開始快速生長，對人體構成威脅。針對這一難題，團隊重點關注了癌癥相關的成纖維細胞，并發現其中某一特定亞型的一條信號通路，可能是導致ARPI類藥物耐藥的重要原因。圍繞這一通路和成纖維細胞，也開展了一系列研究，對耐藥的機理提出了較新的闡釋。不過，目前研究還屬于比較基礎的科學探索，距離實際臨床轉化還需要一段時間。

問：如果進展到“去勢抵抗階段”，雄激素受體通路抑制劑（ARPI）是否還會成為一個主要的治療選擇？在這個階段，應該如何為患者制定一個詳細的治療方案？

韓邦旻教授：目前，絕大多數患者在“激素敏感階段”就會應用某種ARPI類藥物，以延緩這一階段的持續時間。當進展到“去勢抵抗階段”后換用另一種ARPI類藥物也是可以的，但有效率會相對偏低。

但患者也不必過于焦慮，因為還有很多其他選擇。通過基因檢測如果發現HRR相關或BRCA、ATM等基因突變，可以使用PARP抑制劑；即使基因檢測陰性，研究證實聯合應用其他藥物也能達到較好的療效。還可以考慮核素治療。另外，最經濟的選擇是化療，而且現在的化療藥物越來越好，副作用也是可以耐受的。

問：雄激素受體通路抑制劑(ARPI)治療期間有哪些常見副作用？患者應該如何正確看待和應對，以確保治療最大化獲益？

韓邦旻教授：任何藥物都有副作用，ARPI類藥物雖然能有效地阻斷雄激素受體通路、抑制腫瘤，但同樣也會帶來一些副作用。

常見的如肝功能損害，對于本身肝功能就不太好的老年患者，比如有脂肪肝等情況，需要特別注意定期檢查肝功能。

換藥時可能出現明顯的消化道反應，如惡心、嘔吐，以及乏力。曾有位老病人表示，換藥后體力明顯下降，原來每天能散步半小時，后來疲勞到連下樓都困難。還有患者因為嚴重的消化道反應，對任何飯菜都難以下咽。

除此之外，對造血系統、認知功能、睡眠等也可能帶來影響，有些患者用藥后睡眠時間明顯縮短，或出現焦慮情緒，這些都是雄激素水平下降后可能出現的表現。

還有一個常見表現是燥熱，尤其在天氣變化時，患者可能一進入溫度稍高的環境就大汗淋漓，感到非常煩躁。

大部分副作用可以通過生活方式調整、劑量調整或輔助用藥來減輕或改善。對于一些嚴重的并發癥，如個別藥物引起的嚴重皮疹，或者罕見的神經系統癥狀如癲癇（從業多年來僅遇到一例），就需要考慮停藥。

問：前列腺癌以老年患者為主，可能本身存在高血壓、高血糖、高血脂等慢性病，雄激素受體通路抑制劑(ARPI)是否可能和服用的慢性病藥物發生沖突？

韓邦旻教授：確實如此，前列腺癌患者以老年人為主，因此合并多種慢性疾病非常常見。就目前的研究證據來看，這些慢性病常用藥物與ARPI類藥物之間，尚未發現存在明確的相互沖突或直接影響，一般不需要特別調整。

但有一點需要提醒大家：ARPI+ADT治療，對血糖的影響是很明顯的。我們課題組研究發現雄激素水平降低后，患者的血糖會升高。隨著治療時間的延長，這種影響可能更加顯著。這意味著，原本血糖控制良好的糖尿病患者，在用藥后可能會出現血糖控制不佳的情況，需要及時調整降糖方案。

問：前列腺癌患者出現骨轉移的風險比較高，目前ADT聯合雄激素受體通路抑制劑(ARPI)對于已經發生的骨轉移治療效果如何？

韓邦旻教授：前列腺癌約90%會發生骨轉移，主要表現為成骨性轉移，在影像上看密度很高，但這種高密度并不代表骨骼質量好，恰恰相反，這種骨質非常脆弱，容易發生骨折、骨痛等“骨相關事件”問題。

在治療方面，內分泌治療對伴有骨轉移的前列腺癌非常敏感，是基礎的治療手段。一般建議患者在內分泌治療的基礎上，加用一些骨改良藥物，有助于緩解骨骼癥狀，減少骨相關事件的發生。如果患者進入“去勢抵抗階段”后，病情仍在骨骼內進展，主要有兩個選擇：一是化療，二是核素治療。

問：前列腺癌骨轉移患者，在補鈣和補充維生素D方面，有什么具體建議？

韓邦旻教授：對于接受內分泌治療的前列腺癌患者，特別是伴有骨轉移的情況，單純依靠常規劑量的鈣片和維生素D補充，效果往往不太理想。當然，基礎補充還是需要的，但臨床上更推薦采取更積極有效的干預措施。通常建議在治療初期，每月使用一次專門的骨改良藥物；待病情穩定后，可以調整為每三個月用藥一次。這類藥物在減少骨質流失、預防骨折等骨相關事件方面的效果，會比單純補鈣效果更好。

問：前列腺癌在治療期間應該進行哪些項目的檢查？這些檢查應該多長時間做一次？

韓邦旻教授：PSA確實是最直觀的監測指標。在治療初期，建議每月化驗一次PSA，觀察其下降的幅度和趨勢；指標穩定后，可以每三個月復查一次，最長也建議不超過半年復查一次。

不過即使PSA指標穩定，也需要定期配合進行影像學檢查對照驗證。如果患者之前做過PET-CT或骨掃描，建議在治療6-9個月，最長在一年時復查。

理想的情況是影像顯示病灶縮小或消失，同時PSA也顯著下降。如果影像檢查結果很好，即使PSA略高，預后通常也不錯。最需要警惕的情況是PSA降得很好，但影像檢查顯示病灶仍然活躍，則需要考慮調整治療方案。

問：接受內分泌治療的患者，在復查時抽血是否需要加測血清睪酮水平？

韓邦旻教授：有必要。驗血評估其實需要關注三個方面：第一是PSA，用來判斷腫瘤是否還有活性；第二就是睪酮，因為正是通過降低睪酮水平來抑制腫瘤的，一般來說，需要降到50ng/dL以下才能達到去勢效果，但實際上降得越低越好；第三方面是評估治療是否帶來了副作用，如貧血、肝功能異常或血糖影響。

問：韓邦旻教授曾牽頭成立了國內首家前列腺癌綜合診療中心，并建立了完善的“診治鏈”。什么是“前列腺癌診治鏈”，和常聽說的“多學科會診（MDT）”有什么不同？

韓邦旻教授：多學科會診（MDT）通常是指當患者病情發展到某個階段，遇到單一科室難以解決的難題時，由腫瘤科、放療科、影像科等相關科室專家坐在一起，針對當前這個具體問題展開討論，給出解決方案。

而“前列腺癌診治鏈”，不同之處在于它不是一個針對某個時間點的短期討論，而是強調對患者整個病程的全程管理，從診斷、治療用藥，到副作用管理、心理康復的整個流程。例如，患者用藥后可能出現焦慮、失眠等心理問題，團隊中的心理科醫生就會及時介入提供幫助；當疾病進展，如出現骨痛需要放療，或需要轉為化療時，相關專科醫生會提前參與討論并接手后續治療。這是一種“主動、全程、多學科”的模式，幫助患者得到最有效的評估與治療。

結束語

韓邦旻教授通過一個小時的科普和分享，幫助我們了解：前列腺癌，尤其是晚期前列腺癌，已經不再是一個令人絕望的疾病。

我們現在擁有比以往任何時候都更多、更有效的武器——從早期精準的PSA篩查，到強效的“ADT+ARPI”一線方案，再到去勢抵抗階段豐富的后續選擇。治療的目標，是盡可能長久地將病情控制在“激素敏感”這個黃金窗口期，將癌癥變為一種可以長期管理的慢性病，讓患者既能活得長，更能活得好。

抗癌之路是一場持久戰，祝愿各位病友在未來的治療道路上，心懷希望，步履從容，最終贏得這場戰役的勝利！

韓邦旻 教授

主任醫師，教授，博士研究生導師

上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院副院長

泌尿外科臨床醫學中心主任

上海市重中之重泌尿外科研究中心主任

中華醫學會泌尿外科分會委員兼機器人學組副組長

中國醫師協會男科與性醫學醫師分會候任會長

中國醫師協會泌尿外科分會常委

中國抗癌協會男性生殖系統腫瘤專委會(CACA-GO)全國委員

上海市醫師協會泌尿外科分會副會長

上海市醫學會泌尿外科分會委員、男科分會副主任委員

“東方英才計劃拔尖項目”（綜合平臺）

上海醫務工匠、上海好醫生

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