80歲患者住院20天死亡，拒絕尸檢，為何醫(yī)院被判擔(dān)責(zé)50%丨醫(yī)法匯

作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者高先生（80歲）因病入公司醫(yī)院住院治療，入院診斷為：1.閉合性顱腦損傷輕型；2.缺血性腦血管病？3.皮膚裂傷；4.頭皮血腫；5.高血壓病3級(jí)（極高危）。診療期間，高先生先后在神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科接受治療，20天后死亡，死亡診斷為：重癥肺炎、細(xì)菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎Ⅱ型呼吸衰竭；肺動(dòng)脈高壓肺源性心臟病心功能Ⅳ級(jí)；閉合性顱腦損傷輕型；缺血性腦血管病；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；高血壓病3級(jí)（極高危）；慢性支氣管炎伴肺氣腫；胸腔積液；電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；低蛋白血癥；重度貧血（消耗性）；凝血功能障礙；腎周圍炎；腸麻痹；腸積氣；單側(cè)腹股溝疝；前列腺炎；右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊；皮膚裂傷；頭皮血腫。家屬拒絕尸檢。

患方認(rèn)為，公司醫(yī)院沒有按照國家新冠的診療辦法進(jìn)行及時(shí)治療，耽誤了病情診斷，造成患者死亡，起訴要求書面賠禮道歉，并按照50%責(zé)任賠償各項(xiàng)損失共計(jì)18萬余元。

法院審理

在鑒定過程中，鑒定機(jī)構(gòu)稱需先行對(duì)患者的死亡原因進(jìn)行鑒定，醫(yī)患雙方均無異議，鑒定意見為：患者符合在慢性支氣管炎、肺氣腫的基礎(chǔ)上并發(fā)新冠病毒感染，繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染致重癥肺炎死亡。鑒定意見作出后，醫(yī)方對(duì)于鑒定意見不予認(rèn)可，其認(rèn)為病案資料中死亡診斷多達(dá)20多項(xiàng)，而鑒定意見確定的死因與事實(shí)不符，且尸檢是死因診斷的標(biāo)準(zhǔn)，所有臨床診斷應(yīng)由尸檢結(jié)論來檢驗(yàn)。

一審法院為此向雙方當(dāng)事人釋明，前述鑒定意見系在雙方共同參與下進(jìn)行并作出的，醫(yī)方雖對(duì)死亡原因的鑒定意見不予認(rèn)可，但未舉示充分證據(jù)證明該鑒定意見的作出依據(jù)不足或存在嚴(yán)重程序瑕疵，一審法院將繼續(xù)推進(jìn)鑒定事項(xiàng)；同時(shí)釋明，若因醫(yī)方不認(rèn)可死亡原因的鑒定意見導(dǎo)致后續(xù)鑒定未完成，相應(yīng)的法律責(zé)任由醫(yī)方承擔(dān)。后鑒定機(jī)構(gòu)因醫(yī)方不同意死因分析鑒定意見，現(xiàn)有鑒定材料不完整、不充分，不能滿足鑒定需要，不予受理。醫(yī)患雙方均明確表示不同意繼續(xù)鑒定。

一審法院認(rèn)為。由于醫(yī)方的原因?qū)е碌谋景歌b定事項(xiàng)未能完成，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，綜合本案案情，酌情認(rèn)定公司醫(yī)院承擔(dān)50%的責(zé)任比例。判決賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)16萬余元。

醫(yī)方不服，提起上訴。醫(yī)方認(rèn)為，只有法醫(yī)病理學(xué)解剖才是查明患者死亡原因的標(biāo)準(zhǔn)。患者去世之后，醫(yī)方及時(shí)告知了患方尸檢的相關(guān)規(guī)定和要求，但其卻直接拒絕尸檢，導(dǎo)致死亡原因無法查明。患者作為一個(gè)80歲高齡病人，自身患有多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，患者不幸去世是自身嚴(yán)重疾病的自然轉(zhuǎn)歸，因此醫(yī)方推斷患者死亡原因有二十種，醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯(cuò)。

二審法院認(rèn)為，對(duì)于死亡原因進(jìn)行鑒定，雙方當(dāng)事人均無異議。醫(yī)方和鑒定意見在患者死因系重癥肺炎這一關(guān)鍵認(rèn)定上一致。但鑒定意見出具后，醫(yī)方對(duì)鑒定意見不予認(rèn)可，也未提供充分證據(jù)證明鑒定意見存在依據(jù)不足或程序嚴(yán)重瑕疵。相反，其拒絕配合后續(xù)鑒定程序，導(dǎo)致鑒定無法正常進(jìn)行，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

在醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)﹁b定程序不予配合而承擔(dān)不利后果的案例時(shí)有發(fā)生，這不僅關(guān)乎個(gè)案勝負(fù)，更反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)訴訟過程中的普遍性問題。醫(yī)療損害責(zé)任的一般歸責(zé)原則是過錯(cuò)責(zé)任原則，按照《中華人民共和國民法典》（以下簡(jiǎn)稱《民法典》）的規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的損害后果必須存在過錯(cuò)才應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任，而過錯(cuò)與否的認(rèn)定往往涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，通常需要通過醫(yī)療損害鑒定來確定。

在特殊情況下，法律也規(guī)定了過錯(cuò)推定原則。《民法典》第1222條明確規(guī)定，有以下情形之一的，可直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。本案中，法院雖未明確適用過錯(cuò)推定規(guī)則，但醫(yī)方不配合鑒定的行為實(shí)質(zhì)上導(dǎo)致了法院認(rèn)定醫(yī)方存在過錯(cuò)的效果。這也提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在訴訟過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守訴訟義務(wù)，積極配合鑒定程序，否則可能承擔(dān)相應(yīng)的法律風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的舉證責(zé)任是一個(gè)關(guān)鍵問題，由于醫(yī)療行為的專業(yè)性和技術(shù)性，以及醫(yī)患雙方在信息掌握方面的不對(duì)稱性，法院在審理時(shí)往往會(huì)適當(dāng)降低患方的舉證責(zé)任要求，患者無法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，可以通過向法院提出醫(yī)療損害鑒定來完成其舉證責(zé)任。本案中，法院即通過司法鑒定程序來解決舉證責(zé)任分配問題。當(dāng)醫(yī)方不配合鑒定程序時(shí)，法院認(rèn)定醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，這體現(xiàn)了舉證責(zé)任分配的理念，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟過程中應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到舉證責(zé)任的重要性。

醫(yī)療行為的高度專業(yè)性決定了醫(yī)療糾紛解決過程中，醫(yī)療損害鑒定往往成為裁判結(jié)果的決定性因素。本案中一個(gè)關(guān)鍵爭(zhēng)議點(diǎn)是患者的死亡原因究竟應(yīng)當(dāng)以醫(yī)院的臨床診斷為準(zhǔn)，還是以雙方共同委托的鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見為準(zhǔn)。醫(yī)方強(qiáng)調(diào)“只有法醫(yī)病理學(xué)解剖才是查明患者死亡原因的標(biāo)準(zhǔn)”，并指出已及時(shí)告知患方尸檢相關(guān)規(guī)定和要求，但患方直接拒絕尸檢，導(dǎo)致死亡原因無法查明。

但是，臨床診斷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為指導(dǎo)治療而對(duì)患者病情作出的醫(yī)學(xué)判斷，其目的是確定治療方案，具有較強(qiáng)的時(shí)效性和針對(duì)性；而司法鑒定則是為了解決訴訟中的專門性問題，由專業(yè)機(jī)構(gòu)作出的權(quán)威性意見，其目的是為司法裁判提供事實(shí)依據(jù)，具有更強(qiáng)的客觀性和中立性。本案中，死因鑒定是在雙方當(dāng)事人均無異議的情況下啟動(dòng)的，鑒定過程有雙方共同參與，因此其形成的鑒定意見具有較高的程序正當(dāng)性。更為嚴(yán)重的是，醫(yī)方在鑒定意見作出后拒絕配合后續(xù)鑒定程序，導(dǎo)致鑒定無法正常進(jìn)行。

訴訟過程中，基于民事訴訟的誠實(shí)信用原則，當(dāng)事人對(duì)其作出的訴訟行為應(yīng)當(dāng)保持一定的穩(wěn)定性和一致性。本案中，醫(yī)方先同意進(jìn)行死因鑒定，在鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見后，僅因鑒定意見對(duì)其不利便單方面反悔，這種行為性質(zhì)上可能構(gòu)成訴訟失信。法院在判斷醫(yī)方行為性質(zhì)時(shí)，會(huì)考慮其反悔是否有合理理由。如果醫(yī)方僅僅是因?yàn)椴徽J(rèn)同鑒定結(jié)論而拒絕配合后續(xù)程序，缺乏正當(dāng)理由，法院很可能對(duì)其行為作出負(fù)面評(píng)價(jià)。因此，本案中醫(yī)方雖然提出了異議，但未能提供充分證據(jù)證明鑒定意見存在依據(jù)不足或程序嚴(yán)重瑕疵的情形，法院對(duì)其異議未予支持。

醫(yī)療糾紛的妥善處理需要醫(yī)患雙方、司法機(jī)關(guān)、鑒定機(jī)構(gòu)等多方共同努力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合訴訟程序，提高應(yīng)訴能力，同時(shí)也要加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。只有這樣，才能更好地維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）