日本醫(yī)療的黑色10年：醫(yī)療崩壞，存在巨大的醫(yī)患矛盾

通過(guò)對(duì)日本“失去的三十年”泡沫經(jīng)濟(jì)時(shí)代中，教育、衛(wèi)生、醫(yī)療等各個(gè)產(chǎn)業(yè)的詳盡分析，梳理日本多種社會(huì)問(wèn)題形成的根源所在。

每一個(gè)問(wèn)題都在結(jié)合中國(guó)讀者最關(guān)心的話題：

“醫(yī)生未來(lái)的待遇會(huì)更好還是更差？”

“生育率下降會(huì)影響教師就業(yè)嗎？”

“研究生擴(kuò)招，報(bào)考人數(shù)下降，研究生還值得讀嗎？”

作為文化相近、軌跡相似的鄰國(guó)，日本的社會(huì)發(fā)展史，是最能給國(guó)人帶來(lái)思考和借鑒意義的發(fā)展史。

第九章醫(yī)生還是好的職業(yè)選擇嗎
——回顧日本醫(yī)療的黑色10年：醫(yī)療崩壞史
醫(yī)療崩壞，是20世紀(jì)90年代日本，一個(gè)專有的社會(huì)名詞。
1992年至2002年，是日本醫(yī)療史上的黑色10年，由于醫(yī)療體系遭遇經(jīng)濟(jì)衰退后的醫(yī)保緊縮，以及老齡化加速后的病患暴漲疊加，最終導(dǎo)致醫(yī)療事故與醫(yī)患矛盾案件層出不窮，醫(yī)生群體出現(xiàn)大規(guī)模離職潮。后來(lái)這段時(shí)期也被稱為醫(yī)療崩壞時(shí)期。
那么醫(yī)生們?cè)谶@場(chǎng)醫(yī)療的黑色10年中，到底經(jīng)歷了什么？
吉村仁在日本社會(huì)至今都是一個(gè)非常有爭(zhēng)議的人物，作為日本醫(yī)保局長(zhǎng)，他在1983年率先提出日本醫(yī)療必須進(jìn)行玉碎式的改革，必須大幅度降低醫(yī)療支出，否則必然在老齡化到來(lái)后拖垮財(cái)政體系。
作為日本第一個(gè)進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)改革的操盤手，有人說(shuō)他給日本醫(yī)療留下了黑色的10年，也有人說(shuō)正是不斷通過(guò)控費(fèi)日本醫(yī)療才得以平穩(wěn)運(yùn)行。但無(wú)論是他制定的醫(yī)療控費(fèi)草案，還是他倡導(dǎo)的“醫(yī)療費(fèi)亡國(guó)論”，都已經(jīng)在日本被爭(zhēng)議了近40年。
2006年小松秀樹的《日本醫(yī)療崩壞》成為當(dāng)年暢銷書。這場(chǎng)醫(yī)療的黑色10年究竟是如何發(fā)生的？
一、醫(yī)療崩壞第一階段：突如其來(lái)的老齡化與醫(yī)生不足
作為東亞第一個(gè)面臨老齡化危機(jī)的國(guó)家，自1970年日本老齡化率達(dá)到7%之后，全社會(huì)就在為20年后可能到達(dá)的深度老齡化社會(huì)做著準(zhǔn)備。1980年開始，伴隨著經(jīng)濟(jì)騰飛國(guó)民醫(yī)療水平大幅提高，日本人均壽命大幅增長(zhǎng)，1982年全國(guó)人均壽命登頂世界第一，老齡化速度達(dá)到同期美國(guó)的4倍。
在此背景下，20世紀(jì)80年代中期，日本內(nèi)閣確定《長(zhǎng)壽社會(huì)對(duì)策大綱》，正式將應(yīng)對(duì)人口老齡化提升至國(guó)家戰(zhàn)略高度。在泡沫的黃金時(shí)期，日本每年的政府議題與財(cái)政預(yù)算中，總有相當(dāng)一部分是留給老齡化社會(huì)的。以至于后來(lái)的議員指責(zé)，政府將太多精力放在了防范老齡化危機(jī)上，而忽視后來(lái)更劇烈的少子化危機(jī)。但即使做了如此充沛的準(zhǔn)備，當(dāng)老齡化狂潮真正來(lái)襲之時(shí)，全社會(huì)才發(fā)現(xiàn)種種應(yīng)對(duì)措施竟然顯得如此無(wú)力。
1992年是日本醫(yī)療崩壞的第一年，隨著老齡化的加速，老年患者數(shù)量開始急速攀升。僅5年時(shí)間，全國(guó)65歲以上病患數(shù)就從不足200萬(wàn)暴漲至360萬(wàn)。各大醫(yī)院很快出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)生不足情況，醫(yī)生們即使?jié)M負(fù)荷工作也無(wú)法滿足患者暴漲的需求。而伴隨著這輪醫(yī)生短缺，日本90年代醫(yī)療崩潰的序幕被緩緩拉開。
1994年數(shù)據(jù)披露，當(dāng)年醫(yī)師缺口達(dá)到9.4萬(wàn)，而此時(shí)日本全國(guó)也才23萬(wàn)醫(yī)生。這意味著他們幾乎是頂著一倍的負(fù)荷在高強(qiáng)度工作。1995年厚生省統(tǒng)計(jì)，有四成醫(yī)生每周工作時(shí)間超過(guò)80個(gè)小時(shí)的過(guò)勞死危險(xiǎn)線。要知道，此時(shí)日本剛剛處于老齡化加速的初期。
那么為何剛剛進(jìn)入老齡社會(huì)，社會(huì)就出現(xiàn)如此嚴(yán)重的醫(yī)生資源短缺情況？
其實(shí)除了眾所周知的老年病人增加以外，更深層次的原因是政府對(duì)于老齡化所需醫(yī)療儲(chǔ)備的重大誤判。事實(shí)上日本并非沒(méi)有提前應(yīng)對(duì)，1970年老齡化率剛剛達(dá)到7%之時(shí)，政府就為應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)，提出醫(yī)生數(shù)量翻倍增長(zhǎng)的一縣一醫(yī)戰(zhàn)略。
1970年，政府計(jì)劃將醫(yī)學(xué)部的定員由當(dāng)時(shí)的4 300人增加到6 000人，并且保證每個(gè)縣都有一所醫(yī)科大學(xué)。從1970年到1981年的12年中，日本增加了33所醫(yī)科大學(xué)，定員數(shù)達(dá)到8 360人，醫(yī)生總數(shù)也由10萬(wàn)逐步增長(zhǎng)至20萬(wàn)。
得益于醫(yī)生擴(kuò)容，80年代日本醫(yī)療資源一度十分充裕，政府樂(lè)觀地認(rèn)為醫(yī)療儲(chǔ)備已充足無(wú)虞。1986年政府計(jì)劃報(bào)告指出，“日本已做好老齡化應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備”。時(shí)任首相甚至提出所謂醫(yī)生過(guò)剩理論，要求對(duì)醫(yī)學(xué)生人數(shù)進(jìn)行了計(jì)劃性削減，當(dāng)時(shí)的目標(biāo)是到1995年為止削減10%。
但當(dāng)社會(huì)真正進(jìn)入深度老齡化后，才發(fā)現(xiàn)所需的醫(yī)療資源遠(yuǎn)超預(yù)期。這是因?yàn)?0年代老人的醫(yī)療基本圍繞傳統(tǒng)的感染性疾病，這些疾病僅需短期治療即可出院。當(dāng)時(shí)需要長(zhǎng)期治療的慢性病還屬于少見的富貴病，因而未被政府充分考慮。
但經(jīng)過(guò)20年的泡沫經(jīng)濟(jì)騰飛，生活條件大大改善，困擾90年代早已富起來(lái)的日本老人的第一大疾病就是慢性病。由于慢性病需長(zhǎng)期住院治療的特點(diǎn)，當(dāng)時(shí)14%的老齡人口竟長(zhǎng)期占據(jù)60%的病床資源，甚至有20%的老年患者住院超過(guò)1年，導(dǎo)致醫(yī)院實(shí)際承擔(dān)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的職責(zé)，后來(lái)社會(huì)將其稱為醫(yī)院養(yǎng)老現(xiàn)象。
在20世紀(jì)80年代，國(guó)際對(duì)醫(yī)生的社會(huì)需求量多數(shù)是以人口比來(lái)計(jì)算的，表現(xiàn)為每千人口需要幾名醫(yī)生這種形式。但此形式忽略了非常重要的一點(diǎn)，那就是隨著社會(huì)老齡化加重，老年人均就醫(yī)次數(shù)比一般人高幾倍，而且診療時(shí)間長(zhǎng)，因此老齡化患者消耗的醫(yī)療資源并不是加法的概念，而是乘法概念。日本政府對(duì)所需的醫(yī)生資源出現(xiàn)嚴(yán)重誤判。
1995年，據(jù)厚生省統(tǒng)計(jì)，65歲以上老年患者消耗的醫(yī)療資源是青年人的四倍，遠(yuǎn)超70年代的預(yù)測(cè)值。在政府預(yù)測(cè)與實(shí)際需求的巨大偏離下，醫(yī)生們的超負(fù)荷工作幾乎無(wú)法避免。
此外，這輪醫(yī)生不足還催生了另一個(gè)社會(huì)矛盾，由于公立醫(yī)療資源被老齡人口占用，青年患者反而無(wú)法得到及時(shí)救治。這給當(dāng)時(shí)已經(jīng)十分對(duì)立的代際矛盾，火上澆油。如今社會(huì)普遍認(rèn)為，醫(yī)療資源的分配失衡，是催生日本恐怖的恨老文化的誘因之一。可以說(shuō)這輪醫(yī)生不足，不僅是日本醫(yī)療崩潰的開始，更為后來(lái)30年激烈的代際沖突埋下了伏筆。作家本田宏在《醫(yī)療之死》一書中，描述這種醫(yī)療與社會(huì)發(fā)展嚴(yán)重脫節(jié)時(shí)說(shuō)，當(dāng)全日本向著老齡化社會(huì)俯沖之時(shí)，其最關(guān)鍵的醫(yī)療體系竟然還停留在20年前。
更糟糕的是，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生培養(yǎng)周期至少需要10年，這意味著即使馬上投入資源，醫(yī)生缺口也需要等待10年才能緩解。但90年代作為日本財(cái)政最困難時(shí)期，一旦將資金投入短時(shí)間無(wú)法見效的醫(yī)療領(lǐng)域，則必然大量擠壓其他政府預(yù)算。
當(dāng)時(shí)預(yù)計(jì)如需解決醫(yī)療短缺，則每年醫(yī)療投入需增加1倍以上，即醫(yī)療支出將占每年GDP的12%。要知道此時(shí)承擔(dān)數(shù)百萬(wàn)人就業(yè)的經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃，也只占到GDP的3%。一邊是至少需要10年才能見效的醫(yī)療投入，一邊是保證每年數(shù)百萬(wàn)人就業(yè)的財(cái)政預(yù)算。最終政府沒(méi)有選擇增加醫(yī)生數(shù)量，導(dǎo)致醫(yī)生缺口一路擴(kuò)大，至2003年達(dá)到歷史峰值13萬(wàn)人，進(jìn)一步加劇了日本醫(yī)療體系的崩潰。
除了繁重的工作壓力，當(dāng)年的醫(yī)生們還經(jīng)歷了什么？
二、醫(yī)療崩壞第二階段：控費(fèi)改革與“醫(yī)療費(fèi)亡國(guó)危機(jī)”
1994年日本正式進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，老年人口負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。如果說(shuō)90年代前期醫(yī)療最大的矛盾還只是醫(yī)生緊缺，那么當(dāng)社會(huì)進(jìn)入深度老齡化后，日益龐大的醫(yī)療費(fèi)支出就代替醫(yī)生緊缺，成了亟待解決的新矛盾。
1995年，日本醫(yī)療財(cái)政支出突破27萬(wàn)億大關(guān)，而1992年醫(yī)療財(cái)政支出才剛剛達(dá)到22萬(wàn)億，這意味著3年多了近5萬(wàn)億支出。而其中主要增長(zhǎng)都來(lái)自老齡患者的住院與藥品。當(dāng)時(shí)社會(huì)預(yù)計(jì)如果不節(jié)制費(fèi)用，按照老齡化速度計(jì)算，日本財(cái)政將在十五年內(nèi)破產(chǎn)。
這就是90年代著名的“醫(yī)療費(fèi)亡國(guó)危機(jī)”。最終在嚴(yán)峻的壓力下，厚生省推出醫(yī)療削減法案，此后日本醫(yī)療體系全面轉(zhuǎn)向以控制成本為導(dǎo)向。
如今社會(huì)普遍認(rèn)為，這場(chǎng)改革也是開啟日本醫(yī)患矛盾的潘多拉魔盒。關(guān)于醫(yī)患關(guān)系我們稍后再說(shuō)，先說(shuō)說(shuō)日本如何進(jìn)行控費(fèi)改革的。從1995年開始，厚生省提出以控制成本為核心的新醫(yī)師評(píng)審制度，其中降低住院支出與藥品費(fèi)用成為考核的重點(diǎn)方向。政府希望在不增加醫(yī)療預(yù)算的情況下，通過(guò)降低成本治療更多的患者；此后更是將患者支出與醫(yī)生收入晉升直接掛鉤，倒逼醫(yī)生主動(dòng)減少患者費(fèi)用。
從結(jié)果來(lái)看改革效果立竿見影，從1996年至2003年，醫(yī)療費(fèi)年均增長(zhǎng)被控制在2%以內(nèi)，增長(zhǎng)幅度僅有90年代前期的30%，日本成功躲過(guò)了醫(yī)療費(fèi)破產(chǎn)困境。但一切決策皆有代價(jià)，日本在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，卻也摧毀了曾經(jīng)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療體系。
改革前醫(yī)生的考核標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)術(shù)與患者的滿意度，但改革后卻變成醫(yī)生能否以較低的成本治愈病人。此后公立醫(yī)院質(zhì)量飛速下滑，當(dāng)時(shí)甚至連頻繁使用高價(jià)藥物救治病人都成了錯(cuò)誤。在這一制度下廉價(jià)藥物被濫用，但很多廉價(jià)藥物并沒(méi)有良好的治療效果。這是因?yàn)楫?dāng)時(shí)政府同樣在藥品行業(yè)進(jìn)行了費(fèi)控改革，對(duì)13 000款藥物實(shí)施全面集采降價(jià)，此后藥企為了生存只能大幅降低生產(chǎn)成本。
1997年日本發(fā)生著名的醫(yī)藥造假事件，千億營(yíng)收巨頭津村順天堂被查出因造假致22人死亡而宣告破產(chǎn)。但當(dāng)時(shí)醫(yī)生即使知道藥品質(zhì)量很低卻無(wú)能為力。大量病人淪為低成本醫(yī)療的犧牲品，2000年全國(guó)620起醫(yī)療事故中，超過(guò)60%都與過(guò)度控制費(fèi)用有關(guān)。
其實(shí)對(duì)于醫(yī)生群體來(lái)說(shuō)，這何嘗不是一種良心的折磨。90年代以前，日本醫(yī)院長(zhǎng)期倡導(dǎo)一切以病人優(yōu)先的醫(yī)者仁心理念。但到了90年代面對(duì)殘酷的醫(yī)療費(fèi)管控，很多醫(yī)院也只能要求醫(yī)生為患者選擇廉價(jià)的醫(yī)療方案。更令人痛心的是，一些醫(yī)生為了堅(jiān)持合理診療，反而會(huì)受到考核處罰。據(jù)統(tǒng)計(jì)控費(fèi)改革實(shí)施的前五年，有1.1萬(wàn)名醫(yī)生從公立醫(yī)療體系辭職，不滿當(dāng)時(shí)醫(yī)療制度是離職的主要原因。
2006年，電視劇《醫(yī)龍》爆紅日本，這部劇講述天才醫(yī)生龍?zhí)梢砸患褐?duì)抗醫(yī)院系統(tǒng)，不顧個(gè)人利益幫助患者的故事。該劇揭示了廉價(jià)醫(yī)療對(duì)社會(huì)的傷害，其中多數(shù)醫(yī)療事故都取材于真實(shí)案例。而其中對(duì)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不畏強(qiáng)權(quán)的呼喚，更是體現(xiàn)當(dāng)時(shí)社會(huì)對(duì)醫(yī)生的期望。
但醫(yī)生不是神，《醫(yī)龍》也只能是一部熱血電視劇。現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)生如何能夠?qū)拐裔t(yī)院？在當(dāng)時(shí)費(fèi)用管控的背景下，如果醫(yī)生不顧一切地為患者治療，那么他大概率無(wú)法升職甚至?xí)会t(yī)院所排擠。后來(lái)媒體評(píng)價(jià)，控費(fèi)改革的本質(zhì)是將財(cái)政困難強(qiáng)行轉(zhuǎn)移給醫(yī)生和患者群體。而在這種制度下雙方其實(shí)都是犧牲品。
但這場(chǎng)醫(yī)療崩潰，對(duì)醫(yī)生與患者的傷害就此結(jié)束了嗎？在這里筆者要強(qiáng)調(diào)，在整個(gè)黑色十年中，真正刺痛醫(yī)生的，既不是超負(fù)荷工作，也不是醫(yī)院嚴(yán)酷的考核，而是當(dāng)時(shí)巨大的醫(yī)患矛盾。
而這在日本社會(huì)也有一個(gè)專有名詞，那就是醫(yī)療不信任時(shí)期。
三、醫(yī)療崩壞第三階段：醫(yī)療不信任與巨大的醫(yī)患矛盾
1997年日本醫(yī)患糾紛數(shù)量開始暴漲，至2000年全國(guó)醫(yī)患糾紛超過(guò)3 000起，而5年前這一數(shù)字還不到300起，5年整整翻了10倍。媒體形容，日本用5年就摧毀了50年才建立的醫(yī)患信任關(guān)系。那么為何這場(chǎng)醫(yī)患矛盾來(lái)得如此劇烈？
首先在低成本醫(yī)療的背景下，患者能夠真實(shí)感受到醫(yī)療質(zhì)量的下滑，但他們難以理解復(fù)雜的政策邏輯，因此患者往往將不滿情緒發(fā)泄到執(zhí)行政策的醫(yī)生身上。但當(dāng)時(shí)的政府和媒體不僅沒(méi)有緩和這些不滿，反而采用了錯(cuò)誤的態(tài)度進(jìn)一步刺激矛盾。當(dāng)時(shí)政府認(rèn)為醫(yī)患矛盾的核心，是因?yàn)獒t(yī)生的不盡責(zé)而帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。
最終日本政府在1998年修改條例，要求加大對(duì)醫(yī)生的刑事處罰力度，而這就是造成醫(yī)患矛盾進(jìn)一步惡化的《過(guò)失醫(yī)療懲制條例》。雖然政府一開始的目的，只是在醫(yī)生不足與醫(yī)療費(fèi)緊縮的背景下，督促醫(yī)生減少醫(yī)療過(guò)失，但在如此尖銳的醫(yī)患關(guān)系下，制度很快失控。當(dāng)時(shí)患者稍有不滿就向警方提出控訴，而不良媒體更是將逮捕醫(yī)生的警察視為英雄，稱他們是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療正義的代表。
當(dāng)時(shí)處于失業(yè)潮期間，社會(huì)戾氣極重，媒體將醫(yī)生渲染成所謂的“人生勝利組”，認(rèn)為他們依靠財(cái)政不需要擔(dān)心失業(yè)，這進(jìn)一步加劇了民眾對(duì)醫(yī)生的仇恨。而這也是為何短短5年間，醫(yī)療糾紛數(shù)量就增長(zhǎng)了10倍的原因。
但醫(yī)療事故的高度專業(yè)性決定了警察其實(shí)沒(méi)有深度調(diào)查醫(yī)療事故的能力，其判罰容易被社會(huì)輿論所左右，這使得所謂醫(yī)療過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)被一再放寬。從二戰(zhàn)后到1999年，日本醫(yī)生接受刑事裁決的案例總共有139起；僅在1998年至2003年的醫(yī)療嚴(yán)懲化期間，被判刑的醫(yī)生就達(dá)到120名，幾乎等于前40年所有被判刑的醫(yī)生總和，由此可見這輪刑事處罰波及之大。
當(dāng)2007年日本政府重組醫(yī)療事故委員會(huì)之后，委員會(huì)對(duì)醫(yī)療嚴(yán)懲時(shí)期進(jìn)行回顧認(rèn)為：刑事警察積極介入的結(jié)果反而導(dǎo)致事情的真相更加混亂，會(huì)加劇患者與醫(yī)生之間的不信任，醫(yī)療事故的判斷應(yīng)該仰賴專業(yè)機(jī)構(gòu)。同時(shí)，由于大眾傳媒等媒介，尤其是不受監(jiān)管的互聯(lián)網(wǎng)的夸大傳播，使得社會(huì)對(duì)追究醫(yī)生醫(yī)療過(guò)失刑事責(zé)任的激進(jìn)訴求更為激烈。2003年《白色巨塔》上映，其中著名的佐佐木庸平案是全劇最重要的部分，也是全劇最具爭(zhēng)議的部分，這正是以當(dāng)時(shí)一起社會(huì)性醫(yī)療案件為原型創(chuàng)作。對(duì)于醫(yī)生誤診的判斷本應(yīng)該是專業(yè)機(jī)構(gòu)決定，但卻成了一場(chǎng)社會(huì)媒體對(duì)大學(xué)教授的審批。
但這樣嚴(yán)厲的處罰制度真的對(duì)患者有幫助嗎？事實(shí)恰恰相反：患者其實(shí)才是醫(yī)療嚴(yán)懲化的真正受害者。醫(yī)生們?yōu)楸苊獗淮叮辉龠x擇適合患者的方案，而是主動(dòng)選擇被起訴風(fēng)險(xiǎn)最小的方案。
這就是倫理學(xué)中著名的剖宮產(chǎn)效應(yīng)。該效應(yīng)是指在美國(guó)醫(yī)療史上，一位醫(yī)生因?yàn)闆](méi)有使用剖宮產(chǎn)導(dǎo)致嬰兒窒息，最終被法院處以巨額罰款。但判決生效后全國(guó)剖宮產(chǎn)率飆升，其他醫(yī)生們?yōu)榱艘?guī)避訴訟風(fēng)險(xiǎn)紛紛濫用剖宮產(chǎn)，后來(lái)也被指代醫(yī)生由于擔(dān)心醫(yī)療訴訟而選擇保守方案的行為。
在當(dāng)時(shí)的日本這一效應(yīng)幾乎蔓延各個(gè)科室，醫(yī)生們紛紛選擇風(fēng)險(xiǎn)最小的方案，甚至連術(shù)前談話都如臨大敵。但我們都知道風(fēng)險(xiǎn)最小往往也是最保守的方案。而這種對(duì)待患者的消極態(tài)度，又進(jìn)一步刺激了醫(yī)患矛盾的加深。
四、醫(yī)療崩壞第四階段：醫(yī)患傷害時(shí)期
2000年，日本進(jìn)入超級(jí)就業(yè)冰河時(shí)期，社會(huì)失業(yè)率與自殺率達(dá)到歷史最高值。在此背景下，巨大的社會(huì)戾氣裹挾著長(zhǎng)期對(duì)醫(yī)療體制的不滿，導(dǎo)致這場(chǎng)醫(yī)患矛盾達(dá)到了最恐怖的階段。當(dāng)時(shí)民眾對(duì)醫(yī)生的仇恨從指責(zé)上升到肉體傷害，社會(huì)頻繁出現(xiàn)殺害醫(yī)生的案件，其中影響最大的就是表參道俱樂(lè)部爆炸案，這起專門針對(duì)醫(yī)生的恐怖襲擊最終造成了21名無(wú)辜醫(yī)生死傷。
最令人寒心的是，案件發(fā)生后民眾反而拍手稱快，認(rèn)為這是醫(yī)療正義的審判，可見當(dāng)時(shí)社會(huì)對(duì)醫(yī)生群體的仇恨之深。自此日本醫(yī)患關(guān)系降入冰點(diǎn)。2003年被日本醫(yī)生稱為最黑暗的一年，這一年日本法院總計(jì)受理1 080起醫(yī)療訴訟案件。在日本文化中，對(duì)醫(yī)生的道德要求極高，醫(yī)生一旦被法院控訴，無(wú)論是否有錯(cuò)，其職業(yè)生涯與口碑都將蕩然無(wú)存。在這種環(huán)境下，醫(yī)生人人自危，寧愿辭職，也不愿意繼續(xù)再上手術(shù)臺(tái)。
最終，在長(zhǎng)期的超負(fù)荷工作與巨大的醫(yī)患矛盾下，日本社會(huì)迎來(lái)了大面積的醫(yī)生辭職浪潮，2003年有近3 000名醫(yī)生從公立醫(yī)院離職，其中占比最高的就是手術(shù)一線的臨床醫(yī)生。
后來(lái)知名作家小松秀樹，在其著作《日本醫(yī)療崩壞》一書中，是這樣評(píng)價(jià)這段歷史的：“患者康復(fù)的笑容本應(yīng)是醫(yī)師們的精神支柱，但在醫(yī)療崩潰后，患者們臉上的笑容迅速消失，取而代之的則是媒體患者與社會(huì)的一味指責(zé)，但醫(yī)生們真的做錯(cuò)了什么嗎？”
回顧這一代醫(yī)生群體，曾經(jīng)他們被稱為醫(yī)者仁心，是日本社會(huì)道德標(biāo)準(zhǔn)的象征。但在90年代的醫(yī)療崩潰后，卻成為社會(huì)不斷指責(zé)的對(duì)象，最終淪為社會(huì)戾氣的犧牲品。
那么這場(chǎng)醫(yī)患矛盾是如何結(jié)束的？這部分內(nèi)容會(huì)在醫(yī)療篇中詳細(xì)講述。
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日本曾經(jīng)的規(guī)培醫(yī)生困局
規(guī)培作為如今醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)療體系的主要培養(yǎng)制度之一，是醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生向獨(dú)立行醫(yī)的主治醫(yī)師之間的重要過(guò)渡階段。

但規(guī)培生作為醫(yī)院的最底層，其與醫(yī)院的關(guān)系卻一直以來(lái)都是一個(gè)困局。作為學(xué)生的他們需要承受等同醫(yī)生的工作壓力，但他們卻無(wú)法因此享受到合理的工資補(bǔ)貼。工資低與驚人的工作量，如今已經(jīng)成為很多醫(yī)學(xué)生的困境。
在20世紀(jì)90年代的日本，這一問(wèn)題也曾經(jīng)長(zhǎng)期困擾整個(gè)醫(yī)療體系。并最終因?yàn)橐晃灰?guī)培生的過(guò)勞離世，引發(fā)了一場(chǎng)持續(xù)近5年的社會(huì)大討論。
1.關(guān)西醫(yī)院猝死案
“關(guān)西醫(yī)科大學(xué)研修醫(yī)過(guò)勞死案”在日本社會(huì)可謂家喻戶曉。
1998年6月，年僅26歲的實(shí)習(xí)醫(yī)生森大仁在連續(xù)工作4天后，猝死在公寓中。最開始警方并不認(rèn)定這是一個(gè)醫(yī)療工傷案件，因?yàn)樯t(yī)生只是一名規(guī)培醫(yī)生。在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)生必須在大學(xué)醫(yī)院完成5年幾乎無(wú)償?shù)难行迣?shí)習(xí)，因此規(guī)培醫(yī)生也被稱為研修醫(yī)。而規(guī)培期間研修醫(yī)與醫(yī)院不屬于勞動(dòng)關(guān)系，而只是教育進(jìn)修關(guān)系，醫(yī)院無(wú)需簽署勞動(dòng)合同。
警方由此認(rèn)定這是一起單純的猝死案件而非工傷。但是，森醫(yī)生的父親恰好是日本著名的勞動(dòng)法專家，在他的呼吁下，社會(huì)掀起了一場(chǎng)關(guān)于規(guī)培制度是否合理的大討論，而誰(shuí)也沒(méi)想到的是，這場(chǎng)大討論最終成為推動(dòng)日本醫(yī)療改革的起點(diǎn)。其實(shí)在90年代實(shí)習(xí)醫(yī)生猝死已非個(gè)案，由于老齡化帶來(lái)的超負(fù)荷工作，僅1995年至1998年就發(fā)生17起規(guī)培醫(yī)生過(guò)勞死案件。
在20世紀(jì)90年代，醫(yī)學(xué)院學(xué)生在大學(xué)接受6年的醫(yī)學(xué)教育，畢業(yè)后通過(guò)國(guó)家醫(yī)師考試成為醫(yī)生。但在正式成為醫(yī)生之前需要進(jìn)行數(shù)年的實(shí)習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)，但由于無(wú)法界定其勞動(dòng)工作關(guān)系，這些實(shí)習(xí)醫(yī)師一般不被認(rèn)為是醫(yī)生，與醫(yī)院沒(méi)有正式的勞動(dòng)合同關(guān)系。由于模糊的身份界定，使他們往往被醫(yī)院當(dāng)作廉價(jià)勞動(dòng)力。
因此醫(yī)院往往都能逃脫責(zé)任。而免責(zé)判決又進(jìn)一步助長(zhǎng)了醫(yī)院肆無(wú)忌憚的程度，反正實(shí)習(xí)醫(yī)生不用花錢，死了還不用承擔(dān)責(zé)任。
更糟糕的是，規(guī)培制度本身也存在巨大的制度設(shè)計(jì)問(wèn)題。
2.畸形的培養(yǎng)制度
由于規(guī)培制度自20世紀(jì)60年代確立以來(lái)40年間未曾修訂，僅有80家大學(xué)醫(yī)院具備規(guī)培資格，而每年畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生卻高達(dá)8000人，這意味著大學(xué)醫(yī)院每年都有充裕的規(guī)培來(lái)源。
這種制度性缺陷在90年代日本醫(yī)生緊缺的背景下，催生了一種大醫(yī)院資源畸形過(guò)剩：一方面，大學(xué)醫(yī)院的規(guī)培醫(yī)生人滿為患，甚至需要通過(guò)嚴(yán)苛的考核才能獲得規(guī)培資格。而與此同時(shí)，各大綜合醫(yī)院卻面臨醫(yī)生嚴(yán)重短缺的困境。整個(gè)新醫(yī)生資源分配嚴(yán)重失衡。
在這種失衡的制度下，大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)生在規(guī)培期間實(shí)際上難以學(xué)到真正的專業(yè)知識(shí)。然而，規(guī)培制度的僵化設(shè)計(jì)使得醫(yī)學(xué)生無(wú)法自主選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院，而醫(yī)院卻掌握著決定他們能否通過(guò)考核、順利畢業(yè)的權(quán)力。這種極不對(duì)等的權(quán)力關(guān)系，讓規(guī)培生陷入了深深的無(wú)奈之中。他們往往被當(dāng)作重復(fù)簡(jiǎn)單工作的廉價(jià)勞動(dòng)力，而非被精心培養(yǎng)的未來(lái)醫(yī)療精英。
更令人感到無(wú)力的是，經(jīng)歷了90年代的醫(yī)療體系崩潰后，公立醫(yī)院普遍陷入財(cái)政困境，規(guī)培生幾乎成了整個(gè)醫(yī)療體系中最容易被忽視和剝削的群體。他們既無(wú)法獲得應(yīng)有的培養(yǎng)，又不得不承受高強(qiáng)度的工作壓力。
2000年厚生省統(tǒng)計(jì)，實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)際接受醫(yī)療培訓(xùn)的時(shí)間占比普遍低于6成，其余時(shí)間都是在處理各類行政工作。以森醫(yī)生為例，他在猝死前的基本工作是抽血與輔助性工作，是純粹的機(jī)械化勞動(dòng)。當(dāng)時(shí)多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)生的技能培養(yǎng)水平反而不如80年代，在這樣的培養(yǎng)環(huán)境下一旦上崗非常容易造成醫(yī)療事故。
1999年日本橫濱醫(yī)院發(fā)生匪夷所思的切錯(cuò)患者器官案，該案的始作俑者就是一名剛完成規(guī)培的新醫(yī)生。而這還產(chǎn)生了另一個(gè)可怕的后果，那就是作為最重要的醫(yī)生培養(yǎng)制度，一旦在源頭無(wú)法發(fā)揮正常作用，就不能保證未來(lái)醫(yī)生的質(zhì)量。
3.無(wú)法被抑制的社會(huì)大討論
當(dāng)時(shí)，不僅是實(shí)習(xí)醫(yī)生群體深陷困境，社會(huì)媒體也對(duì)泡沫崩潰以后嚴(yán)重的加班過(guò)勞死現(xiàn)象積怨已久。森醫(yī)生的猝死案更像是一根導(dǎo)火索，點(diǎn)燃了全社會(huì)對(duì)規(guī)培制度乃至過(guò)勞死現(xiàn)象的聲討。然而，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，這一制度早已形成了龐大的既得利益群體，各大醫(yī)院與社會(huì)輿論迅速形成對(duì)立。雙方首先圍繞實(shí)習(xí)醫(yī)生與醫(yī)院是否存在雇傭關(guān)系展開激烈爭(zhēng)論，隨后迅速升級(jí)為對(duì)規(guī)培制度合理性的全面質(zhì)疑，最終演變?yōu)槿鐣?huì)對(duì)90年代醫(yī)療體系崩潰的深刻反思。
在這場(chǎng)聲勢(shì)浩大的討論中，森醫(yī)生的父親成為公眾矚目的焦點(diǎn)，他拒絕接受關(guān)西醫(yī)院多次提出的超過(guò)1億日元的庭下和解方案，堅(jiān)定地表示：“這不是錢的問(wèn)題，而是為了揭露真相，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療正義。”
而從后來(lái)的發(fā)展情況來(lái)看，他的抗?fàn)幉粌H僅是為給兒子的死討回公道，更是為改變整個(gè)醫(yī)療體系對(duì)規(guī)培生的剝削與漠視。他公開揭露了森醫(yī)生在規(guī)培期間遭受的超負(fù)荷工作、缺乏指導(dǎo)以及制度性壓迫，這些細(xì)節(jié)引發(fā)了社會(huì)的廣泛共鳴。
這起事件是日本“過(guò)勞文化”的一次爆發(fā)。長(zhǎng)期以來(lái)，社會(huì)對(duì)高強(qiáng)度工作的容忍度極高，醫(yī)生、護(hù)士等職業(yè)更是過(guò)勞死的重災(zāi)區(qū)。森醫(yī)生的猝死，讓公眾再次意識(shí)到，這種以犧牲健康為代價(jià)的工作模式，已經(jīng)走到了極限。而此后發(fā)起的“森醫(yī)生救救我”運(yùn)動(dòng)，更成為推動(dòng)日本社會(huì)改革的一股力量。
“研修醫(yī)令人難以置信的工作薪酬，嚴(yán)酷的工作環(huán)境，不僅是因?yàn)榇髮W(xué)醫(yī)院陳舊的權(quán)利結(jié)構(gòu)造成的，更是反映了醫(yī)院對(duì)醫(yī)生培養(yǎng)制度的漠視。”——《讀賣新聞》報(bào)道
最終在巨大的社會(huì)壓力下，2001年6月，時(shí)任厚生勞動(dòng)省勞動(dòng)大臣的坂口勉，宣布需要對(duì)醫(yī)生培養(yǎng)制度進(jìn)行深度改革，并同意成立醫(yī)療倫理委員會(huì)，對(duì)醫(yī)生在90年代高強(qiáng)度的工作情況進(jìn)行調(diào)查。
而此時(shí)距離森醫(yī)生過(guò)勞死案的發(fā)生已經(jīng)過(guò)去了整整4年。
4.遲到的改變
2002年10月，大阪高等法院在經(jīng)過(guò)5年的漫長(zhǎng)訴訟后，做出最終判決，裁定規(guī)培醫(yī)生與醫(yī)院屬于勞動(dòng)關(guān)系，在司法體系第一次對(duì)醫(yī)生與過(guò)勞死的關(guān)系進(jìn)行解釋。此后大學(xué)醫(yī)院必須要在勞動(dòng)條件上慎而又慎。
關(guān)西醫(yī)科大學(xué)住院醫(yī)師（過(guò)度勞累死亡賠償）判詞這樣寫道：“眾所周知，如果疲勞和心理負(fù)擔(dān)過(guò)度積累，長(zhǎng)時(shí)間工作會(huì)損害員工的身心健康。對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)也是如此。因此，鑒于被告醫(yī)院與實(shí)習(xí)醫(yī)生之間的上述關(guān)系，作為負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)醫(yī)生督導(dǎo)的醫(yī)院，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生工作條件負(fù)有監(jiān)督責(zé)任，二者具有勞動(dòng)關(guān)系。”
但比這場(chǎng)判決更可貴的是，得益于這場(chǎng)訴訟帶來(lái)的社會(huì)大討論，無(wú)論是普通民眾還是當(dāng)時(shí)的政府官員，對(duì)醫(yī)生辛苦的工作環(huán)境有了更加具體的認(rèn)識(shí)，不僅給當(dāng)時(shí)極為尖銳的醫(yī)患矛盾帶來(lái)了一絲曙光，更是讓政府看到了醫(yī)療體系的深層弊病。此案也開啟了日本醫(yī)療再生之路，而這也是關(guān)西醫(yī)院猝死案被稱為日本醫(yī)療轉(zhuǎn)折點(diǎn)的原因。2003年，厚生勞動(dòng)省首先推出醫(yī)師實(shí)習(xí)補(bǔ)貼細(xì)則，從制度上根除了規(guī)培醫(yī)生免費(fèi)勞動(dòng)力的錯(cuò)誤定位，但提高收入只是這場(chǎng)規(guī)培改革的前奏。2004年，厚生勞動(dòng)省重新修訂已經(jīng)運(yùn)行了40年的研修醫(yī)條例，從制度上打破了大學(xué)醫(yī)院對(duì)規(guī)培生源的壟斷，放寬了實(shí)習(xí)醫(yī)生選擇醫(yī)院的權(quán)利。此前日本只有80家大學(xué)醫(yī)院可供實(shí)習(xí)，改革后政府允許綜合醫(yī)院也納入規(guī)培制度，這使得實(shí)習(xí)醫(yī)生選擇面大大拓寬。通過(guò)制度保護(hù)所形成的大學(xué)醫(yī)院供求失衡局面被打破。
2005年是日本新研修醫(yī)制度實(shí)施的第一年，有400家醫(yī)院參與招募，這是規(guī)培制度建立以來(lái)，實(shí)習(xí)生們第一次有如此廣泛的選擇，醫(yī)學(xué)生擁有了自由選擇研修地點(diǎn)與實(shí)習(xí)醫(yī)院的權(quán)利，而這進(jìn)一步倒逼各大學(xué)醫(yī)院必須認(rèn)真輔導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生，否則將無(wú)人去他們醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)。
自此，日本曾經(jīng)殘酷的培訓(xùn)體制逐漸走向了歷史發(fā)展的盡頭。后來(lái)，隨著日本關(guān)西醫(yī)院規(guī)培生猝死案對(duì)社會(huì)輿論的沖擊，越來(lái)越多的人開始關(guān)注到醫(yī)生們殘酷的工作環(huán)境，這也為2000年后以后日本醫(yī)患關(guān)系大和解埋下了種子。
關(guān)于日本醫(yī)療與醫(yī)療改革的具體內(nèi)容，本章只是一個(gè)引子，具體內(nèi)容我們將在醫(yī)療篇詳細(xì)回顧。