心肌標志物的正確解讀方式

心臟疾病主要包括冠狀動脈疾病及其他心臟大血管疾病、心律失常、心力衰竭、心肌、心臟瓣膜、心包疾病等。診斷心臟疾病除了病史、癥狀和體征之外，需要輔助檢查的支持，如心電圖、化驗、超聲心動圖、胸部X線、CT等手段。

其中，心肌標志物是反映心臟疾病的生物化學指標，有助于心肌損傷，特別是冠心病急性心肌梗塞的早期診斷、臨床分層和預后評估。

理想標志物的特性：

1、時間限定性；

2、比例特異性；

3、敏感被測性；

4、分級相關性。

目前常用的心肌標記物主要分為三大類：

1. 心肌或血管炎癥反應標記物——C反應蛋白等；

2. 心肌損傷標志物：以肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB等為代表的，心肌損傷發病 6~9 小時后，血中出現增高并持續數天、對心肌損傷的敏感性和特異性都高的標志物；

3. 以BNP等為代表的心功能損傷、心衰、血流動力學障礙標記物。

一

C反應蛋白

C反應蛋白（CRP）是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性時相反應蛋白。

（1）參考值：在全血中，成人和兒童CRP正常值為:0.068-8.2mg/L

（2）臨床意義：心血管方面，早期心肌損傷的重要標志。心肌損傷發生數小時內，CRP升高，3～4 d達高峰（有成倍增長之勢），在CK-MB回到正常后7～10 d也降至正常。

高敏C反應蛋白（hs-CRP）在心肌梗死的一、二級預防中均具有重要意義，既可預言無癥狀人群中心臟事件的發生，又對ACS患者的預后具有判斷價值。

風險分層：

低危，<1 mg/Ｌ；

中危，1～3 mg/Ｌ；

高危，>3mg/Ｌ。

目前尚未開發出能特異性降低hs-CRP的治療措施，也無直接證據表明降低hs-CRP可以減少未來的心臟事件發生率。但已有研究證實，對hs-CRP升高的ACS患者，長期服用阿司匹林和普伐他汀能有效減少心臟事件的發生率。

二

心肌損傷標志物分類及測定

1．血清天門冬氨酸轉氨酶

天門冬氨酸轉氨酶（AST）又稱谷草轉氨酶（GOT），廣泛分布于人體各組織。肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內含量豐富。紅細胞AST約為血清的10倍，輕度溶血會使測定結果升高。

（1）參考值：<40U/L。（根據檢測方法不同參考范圍可能有所差異，具體請參考各醫院檢驗標準。下同）

（2）臨床意義：AST在急性心肌梗死發生后6～12小時升高，24～48小時達峰值，持續5天或1周，隨后降低。因為AST不具備組織特異性，故單純的AST升高不能診斷心肌損傷。

2．血清乳酸脫氫酶及其同工酶

乳酸脫氫酶（LD）是葡萄糖無氧酵解中調節丙酮酸轉化為乳酸的關鍵酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、紅細胞、血小板等組織細胞的胞質和線粒體中。LD是分子量135KD的四聚體，由M型和H型亞單位構成5種同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。

（1）參考值：200～380U/L。

（2）臨床意義：發生心肌損傷時，心肌細胞膜破裂，線粒體、胞質內物質外漏到細胞間液及外周血中。乳酸脫氫酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死發作后8～12小時開始升高，48～72小時達高峰，7～12天恢復正常。連續測定乳酸脫氫酶，對于就診較遲，肌酸激酶已恢復正常的急性心肌梗死患者有一定的參考價值。

3．血清肌酸激酶

肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量調節酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次為腦組織的細胞質和線粒體。

（1）參考值：男性15～163U/L，女性3～135U/L。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：肌酸激酶于急性心肌梗死發病后3～8小時即明顯升高，10～36小時達高峰，3～4日恢復正常。如肌酸激酶小于參考值上限可排除急性心肌梗死，但也應除外心肌小范圍損傷及心內膜下梗死等情況。

②病毒性心肌炎時，肌酸激酶明顯升高。

③多發性肌炎和各種原因引起的骨骼肌損傷、各種插管術和術后、肌內注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。

4．肌酸激酶同工酶

CK是一種二聚體，由M和B兩個亞基組成，有三種同工酶，CK-BB（分布在腦），CK-MB（分布在心肌），CK-MM（分布在骨骼肌）。

（1）參考值：CK-MB 10-25U/L

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：CK-MB于急性心肌梗死發病2小時后增高，9～30小時達高峰，2～3日恢復正常。CK-MB對急性心肌梗死診斷的敏感性及特異性均優于肌酸激酶。急性心肌梗死發病后CK-MB持續處于高水平，說明心肌梗死在繼續；若下降后又升高，提示原梗死部位在擴展或又有新的梗死出現。

②心絞痛、心包炎、慢性心房顫動、心臟手術、冠狀動脈造影也有CK-MB的升高。

③肌營養不良、多發性肌炎、肌萎縮、擠壓綜合征、肌內注射等，CK-MB也可輕微升高。

5．心肌肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白存在于心肌細胞的細肌絲上，僅3%～6%存在于肌細胞胞質中。鈣蛋白是由3個亞單位，即肌鈣蛋白C、肌鈣蛋白I及肌鈣蛋白T組成的復合物。其中，血清心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I是心肌損傷的特異性標志物，它們出現早，最早可在癥狀發作后2小時出現。

（1）參考值：心肌肌鈣蛋白T 0.02～0.13μg/L，>0.2μg/L為臨界值，>0.5μg/L可診斷急性心肌梗死；心肌肌鈣蛋白I 0.1-0.2μg/L，>1.5μg/L為臨界值。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：心肌肌鈣蛋白是診斷急性心肌梗死的首選標志物。心肌肌鈣蛋白T于急性心肌梗死發病后3～6小時開始升高，10～24小時達高峰，10～15日恢復正常；心肌肌鈣蛋白I于急性心肌梗死發病后3～6小時開始升高，14～20小時達高峰，5～7日恢復正常。

②心肌肌鈣蛋白T和心肌肌鈣蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌損傷的存在。

③可用于溶栓后再灌注的判斷。

6．肌紅蛋白

肌紅蛋白存在于心肌和骨骼肌中，健康人血中含量極低。由于肌紅蛋白相對分子量小，且存在于胞質內，故在肌肉損傷時出現較早。

（1）參考值：2~68.9g/L。

（2）臨床意義：

①診斷急性心肌梗死：肌紅蛋白于急性心肌梗死發病后0.5～2小時即可升高，5～12小時達高峰，18～30個小時恢復正常。

②其他：肌肉損傷、休克及腎衰竭時肌紅蛋白也增高。

③有助于溶栓成功的判斷。

綜合比較

對心肌壞死標記物的測定應進行綜合評價，如肌紅蛋白在AMI 后出現最早，也十分敏感，但特異性不很強；TNT 和TNI 出現稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現后6 小時內測定為陰性則6 小時后應再復查，其缺點是持續時間可長達10～14 天，對在此期間出現胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK－MB雖不如TNT 、TNI敏感，但對早期（< 4 小時）AMI 的診斷有較重要價值。

在2017年ESC STEMI指南和第四版心肌梗死全球通用定義中CK-MB及肌紅蛋白均未提及，考慮高敏肌鈣蛋白在診斷AMI具有極大的特異性優勢。其中肌紅蛋白由于敏感性和特異性均不及肌鈣蛋白，因此從2013年起ESC指南不再提及肌紅蛋白，而CK-MB由于達峰及下降時間與肌鈣蛋白有所差異，在第四版心肌梗死全球通用定義中，CK-MB是在肌鈣蛋白無法獲得時作為其替代，CK-MB質量濃度（MASS）的方法準確性更高。

但是對于臨床上，高敏肌鈣蛋白與普通肌鈣蛋白檢測可能還存在一定檢測方法上的問題，因此在實際應用上，以上標記物還需要選擇敏感度和特異性更高的檢測來指導臨床。

↑三種心肌損傷蛋白在AMI發生后的變化規律

↑幾種心肌損傷血清標志物對診斷AMI的界值和特性

↑三項指標檢測結果的臨床意義

三

B型鈉尿肽(BNP)

由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，同時也存在于腦組織中。當左心室功能不全時，由于心肌擴張而快速合成釋放入血，有助于調節心臟功能。

具有強大的利鈉、利尿、擴血管和抑制交感神經活性作用。

BNP可反映急性血流動力學改變的嚴重程度以及左室收縮舒張功能和左室肥大，BNP水平隨著心力衰竭嚴重程度的增加而升高。

臨床意義：

①評價急性心肌損傷預后：可以預測心功能及死亡率；

②ACS風險預測；

③用于心衰的診斷：

• <100ng/L,心衰的可能性極小，其陰性預測值為90%；

• >500ng/L,心衰可能性極大，其陽性預測值為90%；

• 100~400pg/mL之間還應考慮其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。