臨床麻醉 | 嬰幼兒術(shù)中大出血的管理

80ml/kg可以合理的適用于所有兒童

重點二：迅速治療

1.可預(yù)性的大出血:

--盡早使用抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸（最常用）

--可提前取血

--判定為大出血時，盡早采用合理的FFP:RBC:Platelet比例

--<50kg體重的兒童，所有輸血成分按照ml/kg計算，而不是用單位U

--定時的血氣檢測，防止酸中毒及電解質(zhì)紊亂

--及時檢測凝血功能(凝血四項、TEG) (每30-60min)及血常規(guī)

--預(yù)防低體溫

--保證充足的尿量(1-1.5ml/kg/h）

2.意外性的大出血:

--呼叫幫助

--提高FiO2至100%

--迅速開通靜脈，最好開通一條深靜脈

--建立動脈監(jiān)測，同時采集基線血氣數(shù)據(jù)及必要時行凝血指標(biāo)檢測

--早期液體復(fù)蘇，血管活性藥物

--與血庫溝通，實施交叉配血

--對后續(xù)出血充分預(yù)估，及時啟動大輸血方案MTP

--保溫及液體加溫

成分輸血輸注的目標(biāo)：

?HB 80g/L

?Fibrinogen>1.5g/L

?platelet計數(shù)>75x109/L

纖維蛋白原

意義:

1、纖維蛋白原(FIB) <1g/L或PT、APTT >1.5倍的正常值，可預(yù)測微血管出血

2、存在稀釋性或消耗性凝血狀況時，F(xiàn)IB水平比PT和APTT更敏感

3、應(yīng)盡早輸注FFP以防止這種情況的發(fā)生，劑量：FFP 15ml/kg，如果已發(fā)生止血失敗，至少30ml/kg

4、在大失血的情況下，輸入FFP并不能獲得充足的纖維蛋白原

5、故判定為大出血或預(yù)料到大出血的情況下，要盡早啟動冷沉淀或纖維蛋白原輸注

6、FIB高于1.5g/L的水平會進(jìn)一步改善血液止血狀況

劑量：纖維蛋白原30-60mg/kg

血小板計數(shù)

意義:

1、血小板計數(shù)的明顯降低，是大出血的晚期事件

2、一般出現(xiàn)在失血達(dá)到1.5倍的血容量后

3、維持血小板計數(shù)>50x109/L，開顱或脊柱外科等應(yīng)維持在更高水平>75x109/L

4、需要明確，血小板計數(shù)的監(jiān)測不能提供休克或低血壓狀態(tài)患者血小板功能障礙的評估

血栓彈力圖(TEG)

1、檢測結(jié)果可在短時間內(nèi)獲得

2、高纖溶狀態(tài)常規(guī)實驗室檢測無法檢測，TEG可以可靠地識別

3、對全血凝血系統(tǒng)的評估

4、TEG可以在患者的實際體溫下進(jìn)行，比常規(guī)凝血試驗更敏感

急性失血量超過總血容量的25%（約25-30mL/kg）通常被認(rèn)為是嬰幼兒大出血的起點。

--入量：晶體1300ml，膠體450，自體血471ml，冰凍血漿200ml，紅細(xì)胞3U

--出量：尿量1050ml，血量550ml

--總出入量：1521ml+RBC3U

--理想體重：3歲10月×2+8≈15.6kg

--實際體重：20kg

--校正體重：15.6kg+0.3×（20kg-15.6kg）≈17kg

--預(yù)估血容量：17kg×75ml/kg=1275ml

--失血占比：550ml/1275ml=43%

轉(zhuǎn)歸：入ICU

23:21凝血六項：纖維蛋白原1.0g/L，輸注纖維蛋白原+冷沉淀4U，次日7:00復(fù)測2.27g/L

20日后順利出院。