北京
醫?！半p目錄”
2025年初審結果公布
①商保創新藥目錄
首份121個藥品通過
②涵蓋癌癥、罕見病等
百萬元的抗癌藥，5款CAR-T通過
③“商保探路、醫保接力”
打通創新藥支付“最后一公里”
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醫保商保“雙目錄”
2025年初審結果公布
商保創新藥目錄有121個
1.醫保商保“雙目錄”：2025年初審結果公布！
近年來受DRG/DIP支付方式改革的全面落地，醫保支付邏輯轉變。
消費者也開始關注，醫療險是否能解決大家對價格高、藥效好的創新藥品需求。
7月10日晚，醫保局正式發布《》。
首次，將“商業健康保險創新藥品目錄”納入其中。
這也標志著，2025年醫保、商?！半p目錄”時代正式到來...
8月12日，國家醫保局發布《關于公示通過2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商保創新藥目錄調整初步形式審查的藥品及相關信息的公告》。
2.商保創新藥目錄：解決對創新藥的需求問題，121個通過初審！
在這份通過初審的藥品名單中，基本醫保目錄涉及534個藥品，商保創新藥目錄涉及121個藥品。
其中，包括多款高昂的抗癌藥，詳見后文。
可能大家會問，所謂的“商保創新藥目錄”到底指的是什么？與基本醫保目錄中的甲乙類有什么區別？
當前，基本醫保目錄的本質定位在于“保基本”，但是，對于很多原研藥、創新藥等，由于價格高昂，都不能納入基本醫保目錄。
因此，為了解決大家對創新藥的需求問題，國家正在建設包括基本醫保、惠民保、其他商業健康保險在內的多層次醫療保障體系。
其中，增設商業健康保險創新藥品目錄，就是要重點納入未被醫保覆蓋但具有重大臨床價值的高值藥品。
從而，通過商業健康保險，報銷這部分創新藥的費用。
需要注意的是，這121個通過初審的商保創新藥，只是符合申報條件，后續還要經過專家評審、價格協商等，才能正式納入目錄。
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121個商保創新藥初審名單
5個百萬CAR-T抗癌藥在內
覆蓋癌癥、白血病、罕見病等
1.保險公司特藥清單不同：或可以商保創新藥目錄為基礎...
作為商業健康險的典型代表，百萬醫療險近年來快速發展，產品也在不斷迭代升級。
很多保險從業人員，也知道現在包括惠民保、百萬醫療險等產品在內，都在通過《特定外購藥品清單》方式，將百余款創新藥、原研藥，納入保險責任。
那么，醫保局的商保創新藥目錄，與當前醫療險的《特藥清單》有什么區別呢？
“13精”選擇了兩款熱銷的中高端醫療險，將商保創新藥目錄中的藥品和特藥清單中的藥品進行對比。
從上圖可以看到，121個通過初審的商保創新藥，與險企的特藥清單交叉的只有幾十個。
這也從側面反映出，雖然，很多保險公司的特藥清單都有200個甚至300個，但是，不同保險公司之間，特藥清單各有不同，尚未統一。
因此，醫保局的商保創新藥目錄確定后，各家保險公司，或可以此為參考。
若各家公司都將目錄內的藥品納入特藥清單，一定程度上可以確保各家擁有一樣的基礎藥品清單，這一點類似重疾定義。
2.百萬元的抗癌藥，5款CAR-T通過：涵蓋癌癥、罕見病等...
那么，此次通過初審的商保創新藥，都針對是哪些適應癥呢？
首先，一直以來大家最為關注的，高昂費用的抗癌藥，100多萬一針的CAR-T藥品，有5款已經通過初審。
比如，針對淋巴瘤的奕凱達、源瑞達，針對骨髓瘤的倍諾達等，詳見上圖。
目前，國內僅有7款CAR-T療法獲批，5款就已經通過商保創新藥初審，若后續真能納入清單，也能凸顯目錄納入高值藥品的定位。
其次，除抗癌藥外，121個商保創新藥初審名單中，還有涵蓋對白血病、罕見病等的治療藥品。
其中，有35個罕見病藥物，還有治療糖尿病的司美格魯肽片，用于治療阿爾茨海默病的侖卡奈單抗注射液和多奈單抗注射液，詳見上圖。
這其中部分包含在險企的特藥清單中，還有很多沒有包含在內，比如，注射用維恩妥尤單抗 、注射用維拉苷酶α等。
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醫療險“百萬賠付”不是夢
單人賠付300萬+，賠付100次+
2024年多家險企都有特藥賠付
1.醫保局將通過數據互聯，實現醫保、商?！半p險”同步結算！
既然，通過商保創新藥目錄可以將大眾急需的創新藥納入其中，從而，通過商保進行報銷。
但是，大家也會擔心當前的DRG/DIP支付方式，是否會影響醫院不能開出這些藥品？
對此，醫保局表示，“商保創新藥目錄”作為商保的重要參考，將給予“三除外”支持。
即，不納入基本醫保自費率指標；不納入集采中選可替代品種監測等，詳見上圖。
而且，醫保局還將通過數據互聯，推行“醫保+商?！币徽臼矫胭r。
從上海、廣州等地區的試點情況看，參保人使用商保目錄藥品時系統自動識別保障責任，出院時同步完成醫保與商保結算。
隨著國家醫保數據與商業健康保險間的壁壘打通，購買相應商保的患者在醫療機構端能夠實現雙險同步結算。
2.平安健康特藥支付超19億！
那么，近些年醫療險產品通過特藥產品目錄等方式，解決了多少創新藥的需求呢？
平安健康在2024年的特藥費用，就有19.8億，較2023年的11.7億，同比增長近70%。
太保健康在2024年的特藥送藥金額1174萬，特藥送藥703件，單人最多送藥18次。
其中，單筆最大送藥金額120萬（CAR-T特效藥）。
此外，即使是當前很多醫療險，就已經幫大家解決了上百萬的醫療費用支出問題。
從具體的醫療險理賠案例，可以看到醫療理賠金額超300萬的并不少，其中，富德、新華、友邦3家公司，就有5個案例。
詳見《》
因此，相信隨著醫保局的推動，后續醫保和商保的結合會更加緊密、便捷，讓大家享受到更好的醫療和健康服務。
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