成都保險拒賠律師何帆：痔瘡手術未告知，腸癌遭拒賠

引言

在重疾險理賠的那些糟心事里，“健康告知” 總能成為爭論的焦點。你說邪門不邪門，多年前做過個痔瘡小手術，怎么就成了腸癌理賠被拒的理由？最后法院又為啥判保險公司得賠錢？今天，咱們就借著這個典型案例，好好聊聊重疾險拒賠里 “未如實告知” 到底咋認定，碰到這種糾紛該咋通過法律維權。

一、案情回顧：小手術引發的理賠風波

有一年，李先生給自己買了份重疾險。填健康告知問卷的時候，他想起幾年前做過痔瘡切除手術，可琢磨著這就是個小毛病，不值當提，就沒在 “過往手術史” 那一欄寫。又過了幾年，李先生因為肚子疼得厲害去看醫生，被確診為腸癌，這可是保單里約定的重大疾病。

他拿著材料向保險公司申請理賠，結果收到的卻是拒賠通知書。保險公司一調查，發現他沒說做過痔瘡手術這事兒，覺得他這是 “隱瞞”，影響了核保，就憑著這個拒賠了。李先生可不干了，覺得痔瘡和腸癌根本八竿子打不著，當年那個小手術哪能成拒賠的理由，兩邊協商不成，就鬧到了法院，這起重疾險拒賠糾紛也就進了司法程序。

二、醫學視角：痔瘡與腸癌的關聯邊界

要弄明白這起糾紛的關鍵，得先從醫學角度看看這兩種病到底啥關系。腸癌（包括結腸癌和直腸癌）是消化道里常見的惡性腫瘤，得這病和遺傳、吃的東西、腸道慢性炎癥這些因素都有關系，早期可能會有便血、排便習慣變了這些癥狀。而痔瘡是肛門周圍靜脈叢曲張形成的良性毛病，主要癥狀就是便血、疼，一般做手術就能治好。

從臨床上看，這倆病的病理機制完全不一樣：痔瘡是良性的，腸癌是惡性腫瘤，單純做個痔瘡手術根本不會導致腸癌。不過得注意，腸癌早期的便血癥狀可能和痔瘡弄混，容易讓人忽略腸道里可能有的問題 —— 但這可不是說痔瘡本身會引發癌癥。

回到李先生這個案子，他的痔瘡手術是在投保前好幾年做的，術后恢復得也挺好，從醫學上來說，這個手術和后來得的腸癌沒啥直接關系，這也給后來法院的判決提供了重要依據。

三、何帆律師解讀：未告知≠必然拒賠，因果關系是關鍵

作為處理過很多保險糾紛的律師，我覺得這案子的核心爭議點在于：沒說的 “痔瘡手術” 能不能成為保險公司拒賠的合法理由。

根據《保險法》規定，投保人的如實告知義務不是無限的，只針對保險公司明確問的內容。這案子里，保險公司確實問了 “過往手術史”，李先生沒說，是沒完全盡到義務，但這不代表保險公司就一定能拒賠。關鍵看兩點：一是沒說的這事兒是不是 “足以影響承保決策”，二是這事兒和保險事故（腸癌）有沒有因果關系。

從以前法院判的案子來看，法院審這類案子時，會重點看 “沒說的內容” 和 “理賠的病” 有沒有關系。比如在不少判例里，如果沒說的是和理賠的病沒關系的小毛病（像感冒、皮膚外傷這些），法院一般會覺得保險公司拒賠沒道理。

具體到李先生這案子，痔瘡手術是常見的小外科手術，從醫學和核保的常規來看，這種情況通常不會讓保險公司拒絕承保或者大幅提高保費。更重要的是，就像前面說的，痔瘡和腸癌沒直接因果關系，保險公司也沒法證明 “要是早知道有這個手術史就會拒保”。所以，法院最后認定，李先生沒說的行為夠不上拒賠的理由，判保險公司支付保險金。

不過這里必須提醒，每個案子的細節不一樣，結果可能差老遠。比如健康告知具體咋寫的、手術和生病隔了多久、癥狀有沒有重疊這些，哪怕一個小細節都可能改變判決結果，這在處理保險糾紛時可得特別注意。

四、相似案例對比：為何結果大相徑庭？

同樣是 “沒說有痔瘡病史 + 腸癌理賠”，另一個案子的判決結果卻完全不一樣。王女士投重疾險的時候，沒說自己長期有嚴重的痔瘡，還老便血。后來她被確診為腸癌，保險公司拒賠，法院最后支持了保險公司。

這兩個案子的關鍵區別在于：王女士的痔瘡不是 “小手術” 那種，而是長期反復犯，而且醫生早就建議她做腸鏡檢查，排除腸道病變 —— 這種情況下，沒說的 “痔瘡病史” 就和腸癌的早期發現有間接關系，可能影響保險公司對她健康風險的評估。而李先生的痔瘡手術早就好了，之后也沒再犯，也沒提示腸道有潛在風險，所以法院對 “沒告知” 的認定就松一些。

這也再次說明保險糾紛的特點：看著差不多的案情，可能因為一個細節（比如癥狀嚴重程度、醫生建議這些）結果就完全不同，處理的時候必須結合具體案子分析。

五、結語：細節決定成敗，專業律師助力維權

從這兩個案子能看出來，重疾險拒賠里 “未如實告知” 的認定特別復雜，既得懂法律條款，又得有醫學知識，還得結合案子細節精準論證。

很多人碰到類似糾紛，要么覺得 “自己沒如實告知理虧” 就放棄維權了，要么因為不懂保險條款和訴訟技巧輸了官司。但實際上，像李先生這種情況，只要抓住 “因果關系” 和 “影響程度” 這兩個關鍵點，完全有可能拿到合理的賠償。

作為同時有醫學背景和保險法實務經驗的律師，何帆律師既能精準看懂病歷里的醫學細節，又熟悉保險公司拒賠的邏輯和漏洞 —— 畢竟當過保險公司的法律顧問，太了解他們核保和理賠的套路了；而且多年當法官審了上千起保險案件，也清楚司法實踐中對 “未告知” 是咋認定的。

如果你也碰到類似的保險理賠糾紛，建議早點找專業的保險理賠律師，千萬別憑著 “看著相似” 的案例就自己下判斷。記住，每個案子的細節差異都可能改變結果，專業的法律分析和訴訟策略，才是維護自己權益的關鍵。