[下肢靜脈曲張]，怎么辦？要手術(shù)嗎？

問(wèn)題：下肢靜脈曲張，目前有哪些治療方法？

設(shè)定場(chǎng)景：患者65歲女性，沒(méi)有出現(xiàn)靜脈潰瘍、出血或復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，但肉眼可以看到曲張的靜脈。患者沒(méi)有接受過(guò)任何治療?；颊卟恢繡EAP臨床分類(lèi)，患者有沉重、腫脹，分布多個(gè)靜脈區(qū)域，無(wú)肥胖，有長(zhǎng)期站立歷史。

應(yīng)用OpenEvidence來(lái)回答
臨床評(píng)估和診斷 這位 65 歲女性出現(xiàn)有癥狀的多區(qū)域下肢靜脈曲張，報(bào)告沉重和腫脹，沒(méi)有潰瘍、出血或既往治療史。 她有長(zhǎng)期站立史，沒(méi)有肥胖或晚期并發(fā)癥的證據(jù)。 臨床情況與原發(fā)性下肢靜脈曲張伴早中期慢性靜脈功能不全高度一致。 最有可能的診斷是原發(fā)性靜脈曲張 （CEAP C2S），因?yàn)榛颊咴诙鄠€(gè)區(qū)域有明顯的靜脈曲張、典型癥狀（沉重、腫脹），并且沒(méi)有皮膚變化、潰瘍或出血的證據(jù)。 既往無(wú)深靜脈血栓形成、皮膚改變或全身性疾病進(jìn)一步支持了這種診斷，并使繼發(fā)性原因（如血栓形成后綜合征、淋巴水腫或全身性水腫）的可能性不大。[1-3]

CEAP（臨床-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)）分類(lèi)是對(duì)慢性靜脈疾病進(jìn)行分類(lèi)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。 該患者臨床分級(jí)為C2S（靜脈曲張，有癥狀），因?yàn)樗锌梢?jiàn)的靜脈曲張（直徑≥3毫米）和沉重和腫脹的癥狀，但沒(méi)有客觀水腫、皮膚變化或潰瘍。[2][4][5-6] 如果檢查確認(rèn)客觀凹陷性水腫，則分類(lèi)將轉(zhuǎn)向 C3S，但根據(jù)現(xiàn)有信息，C2S 是最合適的。

應(yīng)在患者站立的情況下進(jìn)行全面的體格檢查，因?yàn)檫@最能證明重力對(duì)靜脈充盈的影響。 檢查應(yīng)包括檢查：整個(gè)下肢是否有靜脈曲張、皮膚變化和腫脹，以及評(píng)估小腿肌肉泵功能。[1]腫脹僅限于小腿，不累及腳或腳趾，進(jìn)一步支持靜脈病因而非淋巴病因。[7]

雙工超聲的診斷檢查和作用

血管外科學(xué)會(huì)、美國(guó)靜脈論壇、美國(guó)靜脈和淋巴學(xué)會(huì)以及美國(guó)放射學(xué)會(huì)都建議在對(duì)任何有癥狀的靜脈曲張（CEAP C2 或更高）患者進(jìn)行初始評(píng)估時(shí)進(jìn)行雙工超聲 （DUS）。[2-3][8-9] DUS 對(duì)于確診、繪制靜脈反流的范圍和分布圖以及排除深靜脈疾病或繼發(fā)性原因至關(guān)重要。 檢查應(yīng)包括：大隱靜脈和小隱靜脈、副隱靜脈、穿支和深靜脈系統(tǒng)，并記錄反流（定義為逆行血流>0.5 秒）和任何梗阻證據(jù)。[2-3][9]

DUS 結(jié)果直接為治療選擇提供信息。大隱靜脈或小隱靜脈中軸反流的識(shí)別支持使用靜脈內(nèi)消融作為一線(xiàn)干預(yù)，而無(wú)軀干反流的孤立性支流靜脈曲張可以通過(guò)硬化療法或靜脈切除術(shù)進(jìn)行治療。 DUS 還為未來(lái)的比較提供了基線(xiàn)，并且在老年患者中具有無(wú)創(chuàng)性、耐受性良好且安全。[2-3][9]

循證治療方案 保守管理：對(duì)于有癥狀、無(wú)并發(fā)癥的靜脈曲張，保守治療是推薦的初始方法，尤其是在沒(méi)有晚期并發(fā)癥的情況下。 主要目標(biāo)是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量并可能延緩疾病進(jìn)展。 美國(guó)放射學(xué)會(huì)、血管外科學(xué)會(huì)、美國(guó)靜脈論壇和美國(guó)靜脈和淋巴學(xué)會(huì)都認(rèn)可這種方法。[2-3][8-9]

漸進(jìn)式彈力襪是保守治療的基石。 推薦壓力為 20-30 mmHg，較高壓力 （30-40 mmHg） 保留用于更嚴(yán)重的疾病。[3][10-11] 加壓療法可以減少靜脈淤滯，改善靜脈回流，并可以緩解沉重和腫脹等癥狀。 然而，關(guān)于彈力襪在改善生活質(zhì)量或預(yù)防 CEAP C2 疾病進(jìn)展方面的證據(jù)有限，而且依從性通常不理想，尤其是在老年人中。[1][3][11]嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病（踝肱指數(shù)<0.5）、嚴(yán)重神經(jīng)病變、急性皮膚感染或因虛弱或關(guān)節(jié)炎而無(wú)法穿脫絲襪的患者禁用加壓治療。[3][11]

還建議改變生活方式，包括：抬高腿部、定期鍛煉（尤其是激活小腿肌肉泵）、避免長(zhǎng)時(shí)間站立和體重管理，作為基礎(chǔ)管理的一部分。[1][3][10] 靜脈活性藥物，如微粉化純化類(lèi)黃酮組分 （MPFF） 和地奧司明，在國(guó)際上廣泛使用，并在大型觀察性研究中顯示出癥狀和生活質(zhì)量的適度改善，但并非普遍可用或在所有指南中都推薦。[1][12]

VEIN STEP研究是一項(xiàng)大型國(guó)際前瞻性隊(duì)列，表明保守治療（主要是靜脈活性藥物和加壓）可顯著改善CEAP C2-C3疾病患者的癥狀和生活質(zhì)量，89%的患者報(bào)告在2周時(shí)總體癥狀改善，96%的患者在4周時(shí)報(bào)告整體癥狀改善。[12] 然而，保守治療不能解決潛在的靜脈反流問(wèn)題，也不太可能在大多數(shù)患者中提供持久的解剖矯正或防止長(zhǎng)期進(jìn)展。[1][3][12]

微創(chuàng)干預(yù)

對(duì)于盡管進(jìn)行了充分的保守治療試驗(yàn)（通常為4-12周），但癥狀仍然持續(xù)存在的患者，或者當(dāng)癥狀嚴(yán)重?fù)p害生活質(zhì)量時(shí)，微創(chuàng)靜脈內(nèi)介入治療現(xiàn)在是首選的一線(xiàn)手術(shù)選擇。 血管外科學(xué)會(huì)、美國(guó)靜脈論壇和美國(guó)靜脈和淋巴學(xué)會(huì)建議靜脈內(nèi)熱消融術(shù)（射頻消融[RFA]或腔內(nèi)激光消融[EVLA]）作為隱靜脈反流的主要干預(yù)措施，在特定病例中，非熱、非腫脹技術(shù)和硬化療法作為替代方法。[2][9][13-15]

靜脈內(nèi)熱消融可實(shí)現(xiàn)高靜脈閉塞率（90-1 年時(shí) >5%）、顯著緩解癥狀并改善特定疾病的生活質(zhì)量，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。[1][13-17] 與 EVLA 相比，RFA 與靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分的最大改善和較低的疼痛評(píng)分相關(guān)，而就長(zhǎng)期解剖學(xué)成功而言，兩者都優(yōu)于泡沫硬化療法。[14-15][17] 非熱、非腫脹技術(shù)（機(jī)械化學(xué)消融 [MOCA]、氰基丙烯酸酯膠）在靜脈閉合和癥狀改善方面具有相似的療效，圍手術(shù)期疼痛較少，恢復(fù)速度快，但長(zhǎng)期數(shù)據(jù)更有限。[13-14]

超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法 （UGFS） 侵入性較小，恢復(fù)時(shí)間較短，但與 ETA 和手術(shù)相比，解剖衰竭和復(fù)發(fā)率更高，尤其是對(duì)于軀干隱靜脈。[18] UGFS可能適用于有其他干預(yù)禁忌證的患者，或用于治療殘余或非軀干靜脈曲張。

動(dòng)態(tài)靜脈切除術(shù)可有效去除淺表靜脈曲張，通常與軀干消融術(shù)同時(shí)進(jìn)行。 美國(guó)靜脈論壇和血管外科學(xué)會(huì)認(rèn)為靜脈切除術(shù)適用于有癥狀的非干靜脈曲張。[5]

老年患者（≥75歲）靜脈內(nèi)消融術(shù)的安全性和有效性已得到充分證實(shí)，與年輕隊(duì)列相比，深靜脈血栓形成或內(nèi)熱誘發(fā)血栓形成等主要并發(fā)癥沒(méi)有顯著增加。 門(mén)診治療在這個(gè)年齡段是可行且耐受性良好的。[19]

手術(shù)選擇 隱靜脈的開(kāi)放手術(shù)結(jié)扎和剝離現(xiàn)在僅用于解剖變異、靜脈非常大或微創(chuàng)選擇不可用或失敗的患者。與靜脈內(nèi)技術(shù)相比，手術(shù)實(shí)現(xiàn)了較高的初始閉塞率，但恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，圍手術(shù)期疼痛更高，某些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。[14-17]在一些研究中，手術(shù)的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率可能較低，但總體發(fā)病率有利于靜脈內(nèi)入路。[14-15][17]
比較療效、安全性和長(zhǎng)期結(jié)果

多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析評(píng)估了原發(fā)性下肢靜脈曲張保守、微創(chuàng)和手術(shù)治療的療效和安全性的比較。 靜脈內(nèi)熱消融術(shù) （RFA、EVLA） 提供最持久的長(zhǎng)期結(jié)果，5 年復(fù)發(fā)率為 20-30%，患者滿(mǎn)意度高。[14-17] 非熱技術(shù)提供類(lèi)似的短期功效，并有新的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)。 泡沫硬化療法的持久性較差，復(fù)發(fā)率和再干預(yù)率較高（5 年復(fù)發(fā)率為 40-60%）。[14-16] 手術(shù)可持久緩解癥狀并改善生活質(zhì)量，5 年復(fù)發(fā)率為 25-35%，但圍手術(shù)期發(fā)病率更高，尤其是在老年人中。[14-17]

CLASS試驗(yàn)是一項(xiàng)大型、多中心、隨機(jī)、比較有效性試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在5年時(shí)，接受激光消融治療的患者中有58%報(bào)告沒(méi)有靜脈曲張，而接受手術(shù)的患者為54%，接受泡沫硬化療法的患者為47%。 特定疾病的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于泡沫硬化療法，并且與手術(shù)相似。[16] EVLA 和 RFA 的 5 年技術(shù)成功率（靜脈閉合）通常為 90% 或更高，手術(shù)為 75.9%，泡沫硬化療法為 33.3%。[16] EVLA術(shù)后5年臨床復(fù)發(fā)率低于術(shù)后（20.9% vs 34.3%，P=0.010）。[17]

下表總結(jié)了主要治療方式的長(zhǎng)期結(jié)果和復(fù)發(fā)率，重點(diǎn)關(guān)注老年患者：

下表根據(jù)來(lái)自隨機(jī)試驗(yàn)和meta分析的高質(zhì)量證據(jù)，直接比較了每種治療方式的老年患者的5年復(fù)發(fā)率、長(zhǎng)期癥狀緩解、生活質(zhì)量和安全性。

該表表明，與泡沫硬化療法相比，靜脈內(nèi)熱消融和手術(shù)可提供卓越的長(zhǎng)期生活質(zhì)量，消融和手術(shù)的結(jié)果相似。 泡沫硬化療法與較低的生活質(zhì)量評(píng)分和較高的復(fù)發(fā)率有關(guān)。

逐步、針對(duì)患者的治療推薦

該患者推薦的逐步方法如下：初診時(shí)，通過(guò)雙工超聲確認(rèn)診斷并評(píng)估淺表靜脈反流，因?yàn)檫@對(duì)于指導(dǎo)治療選擇和排除繼發(fā)性原因至關(guān)重要。[2-3][8-9]通過(guò)漸進(jìn)式彈力襪（20-30 mmHg）、抬高腿部、鍛煉和改變生活方式開(kāi)始保守管理。 如果可用且適當(dāng)，請(qǐng)考慮將靜脈活性藥物作為輔助藥物，特別是對(duì)于癥狀持續(xù)的患者。[1][3][10][12] 4-12 周后重新評(píng)估。 如果癥狀持續(xù)存在或生活質(zhì)量仍然受損，請(qǐng)討論手術(shù)選擇。

對(duì)于有淺表靜脈反流記錄的患者，應(yīng)按照血管外科學(xué)會(huì)、美國(guó)靜脈論壇和美國(guó)靜脈和淋巴學(xué)會(huì)的建議，提供靜脈內(nèi)熱消融（RFA或EVLA）作為一線(xiàn)干預(yù)。[2][9][13-15]對(duì)于選定的患者，例如無(wú)法耐受腫脹麻醉或有熱消融禁忌癥的患者，可考慮使用非熱、非腫脹技術(shù)（MOCA、氰基丙烯酸酯膠水）或 UGFS。[13-14]將開(kāi)放手術(shù)保留在靜脈內(nèi)選擇禁忌、不可行或失敗的情況下。[14-15][17] 動(dòng)態(tài)靜脈切除術(shù)或硬化療法可用于殘留或非軀干靜脈曲張。[5]

下表摘自《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine），總結(jié)了靜脈手術(shù)干預(yù)，包括適應(yīng)證和獲益證據(jù)，與該患者的治療選擇直接相關(guān)：

該表強(qiáng)調(diào)，靜脈內(nèi)消融術(shù)（RFA，EVLA）在治療有癥狀的隱靜脈反流方面得到了高質(zhì)量證據(jù)（多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）的支持，可顯著改善生活質(zhì)量和靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分。 泡沫硬化療法和手術(shù)也有效，但復(fù)發(fā)率更高，圍手術(shù)期發(fā)病率更高。

患者特定的考慮因素和共同決策

這位 65 歲女性下肢靜脈曲張的最佳治療應(yīng)根據(jù)對(duì)年齡、合并癥、癥狀嚴(yán)重程度、解剖學(xué)表現(xiàn)和患者偏好的仔細(xì)評(píng)估進(jìn)行個(gè)體化。年齡本身不是任何特定治療的禁忌癥，微創(chuàng)技術(shù)在老年患者中通常耐受性良好。[2-3][19] 嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病、晚期心力衰竭或嚴(yán)重的活動(dòng)受限等合并癥可能會(huì)影響治療方案的安全性和有效性。對(duì)于患有嚴(yán)重動(dòng)脈供血不足或嚴(yán)重神經(jīng)病變的患者，加壓治療可能是禁忌或耐受性差的，并且老年人的依從性通常較差。[3][11]

癥狀程度應(yīng)該是選擇治療的主要驅(qū)動(dòng)因素。 對(duì)于癥狀輕微且不會(huì)明顯損害日?；顒?dòng)的患者，保守治療仍然是適當(dāng)?shù)摹?當(dāng)癥狀為中度至重度，或保守措施無(wú)法充分緩解時(shí)，應(yīng)考慮微創(chuàng)或手術(shù)選擇。[2-3][9][13-17]

通過(guò)雙工超聲確定的靜脈疾病的解剖分布和范圍對(duì)于指導(dǎo)治療至關(guān)重要。孤立性淺表靜脈曲張且無(wú)明顯隱靜脈反流的患者可采用硬化療法或靜脈切除術(shù)進(jìn)行治療，而大隱靜脈功能不全或小隱靜脈功能不全和軸向反流的患者可從靜脈內(nèi)消融術(shù)中獲益最多。[2][9][13-17]

患者偏好是一個(gè)核心考慮因素，特別是在對(duì)加壓治療的耐受性、接受手術(shù)的意愿、美容問(wèn)題和對(duì)康復(fù)的期望方面。 許多患者更喜歡微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)榫哂芯植柯樽?、門(mén)診治療、快速恢復(fù)正常活動(dòng)和疤痕最小的優(yōu)點(diǎn)。[13-17] 共同決策至關(guān)重要，對(duì)每種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)、益處和局限性進(jìn)行結(jié)構(gòu)化討論，包括癥狀緩解的可能性、復(fù)發(fā)的可能性、恢復(fù)過(guò)程和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。[2-3][8-9][13-17]

實(shí)際實(shí)施和監(jiān)測(cè)

對(duì)于該患者，下一步是對(duì)下肢靜脈系統(tǒng)進(jìn)行全面的雙工超聲檢查，包括大隱靜脈和小隱靜脈、副隱靜脈、穿支和深靜脈系統(tǒng)，并記錄反流和任何阻塞證據(jù)。[2-3][9]通過(guò)漸進(jìn)式彈力襪（20-30 mmHg）、抬高腿部、鍛煉和改變生活方式開(kāi)始保守管理。教育患者了解靜脈疾病的慢性性質(zhì)、治療目標(biāo)以及堅(jiān)持保守措施的重要性。[1][3][10][12]

4-12 周后重新評(píng)估患者。 如果癥狀持續(xù)存在或生活質(zhì)量仍然受損，請(qǐng)討論手術(shù)選擇，如果記錄到軸向反流，則優(yōu)先選擇靜脈內(nèi)熱消融術(shù)（RFA 或 EVLA）。 在特定情況下，可以考慮非熱、非膨脹技術(shù)或 UGFS。將開(kāi)放手術(shù)保留在靜脈內(nèi)選擇禁忌、不可行或失敗的情況下。 動(dòng)態(tài)靜脈切除術(shù)或硬化療法可用于殘留或非軀干靜脈曲張。

監(jiān)測(cè)患者癥狀的復(fù)發(fā)或進(jìn)展，如果出現(xiàn)新的并發(fā)癥或干預(yù)后復(fù)發(fā)，則重復(fù)雙工超聲檢查。 持續(xù)監(jiān)測(cè)是適當(dāng)?shù)?，尤其是在老年人中?/p>

摘要和可作的建議

綜上所述，對(duì)于這位 65 歲患有有癥狀、無(wú)并發(fā)癥的原發(fā)性下肢靜脈曲張 （CEAP C2S） 女性，推薦的治療方法如下。初診時(shí)進(jìn)行全面的雙工超聲檢查，以確認(rèn)診斷，表征靜脈反流的范圍和分布，排除深靜脈疾病或其他繼發(fā)性原因。開(kāi)始使用漸進(jìn)式彈力襪 （20-30 mmHg）、抬高腿部、鍛煉和改變生活方式進(jìn)行保守治療，并在 4-12 周后重新評(píng)估。 如果癥狀持續(xù)存在或生活質(zhì)量仍然受損，如果記錄到軸向反流，則提供靜脈內(nèi)熱消融術(shù)（RFA 或 EVLA）作為一線(xiàn)干預(yù)，在特定病例中，使用非熱、非腫脹技術(shù)或 UGFS 作為替代方法。將開(kāi)放手術(shù)保留在靜脈內(nèi)選擇禁忌、不可行或失敗的情況下。讓患者參與共同決策，對(duì)每種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)、益處和局限性進(jìn)行結(jié)構(gòu)化討論，并根據(jù)患者的癥狀、解剖結(jié)構(gòu)、合并癥和偏好定制管理計(jì)劃。 監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)或進(jìn)展，并按指示重復(fù)雙工超聲檢查。

這種方法得到了血管外科學(xué)會(huì)、美國(guó)靜脈論壇、美國(guó)靜脈和淋巴學(xué)會(huì)以及美國(guó)放射學(xué)會(huì)的最新指南以及高質(zhì)量的比較研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的大力支持。[1-3][8-9][13][19]