打擊藥品騙保：8起追溯碼專項行動案例警示

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛

近日，國家醫保局公布8起應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題專項行動典型案例，涉及非法渠道購進藥品、未按規定進行處方審核調配、虛開票據、超量開藥等問題。

追溯碼是每盒藥品的唯一“電子身份證”，可以了解藥品的“前世今生”。按照規定，一盒藥品的追溯碼，應當只有一次被掃碼銷售的記錄，如果出現多次，便可能存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的情況。去年4月以來，國家醫保局全力推進醫保藥品耗材追溯信息采集應用工作，取得顯著進展。

隨著藥品追溯碼的全面采集應用，醫保基金監管工作進入新時期、新階段。今年4月，國家醫保局等九部門在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治工作部署推進會，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，查處了一批倒賣“回流藥”案件，維護了醫保基金安全，同時也保障了群眾的用藥安全。

上海德禾翰通律師事務所律師張曉欣向21世紀經濟報道記者表示，“藥品追溯碼”其實并不是一個新概念，只不過近幾年推進得比較迅速。藥品追溯碼由于具有唯一性，能夠保證在特定的時間，只能被一家機構銷售，因為是否存在重復銷售的情況一掃便知。從國家醫保局公布的這幾起典型案例來看，正是由于藥品追溯碼，相關部門才發現藥品在多個醫療機構被重復銷售的行為，足以證明追溯碼對醫保基金的監管非常有價值。

嚴厲打擊違規行為

近些年，隨著醫保藥品目錄覆蓋范圍不斷擴大、購藥渠道日益多元，患者購買藥品更加便捷。然而，也有一些不法分子借機倒買倒賣藥品牟利，一些藥販子通過“醫保取現”“高價回收”等手段誘導參保人倒賣醫保藥品。

為維護醫保基金安全，保障群眾用藥安全，今年以來，相關部門聯合開展專項行動整治“回流藥”亂象，以追溯碼異常線索為重要抓手，分三個階段部署專項行動，對定點醫藥機構涉嫌倒賣“回流藥”等突出問題開展全面排查，截至目前已完成第一階段核查任務。國家醫保局也于近日公布了8起典型案例。

此次通報的案例違規主體既涉及零售藥店也涉及醫院，還涉及參保人；涉案金額少則數千元，多則高達上百萬元。其中，陜西省西安市唐都醫院某醫生因超量開藥、違規開具處方被查處，相關部門追回違規基金428.48萬元。

值得一提的是，國家醫保局公布的多起案例中都提及對個人的記分情況。比如，江西省撫州市為民大藥房因串換并倒賣醫保藥品騙取醫保基金，法人代表林某被記12分，終止其醫保支付資格，終止之日起1年內不得再次登記備案。藥師邵某負重要責任，醫保支付資格記5分。村醫程某因涉嫌虛假診療、虛假處方等違規行為，醫保支付資格記5分。

去年9月，國家醫保局便明確將醫保基金監管責任到人。根據相關規定，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分。相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。

“這會對整個醫保基金監管帶來較大影響。通過‘駕照式記分’直接聚焦到了個人，能夠更進一步約束醫務人員的行為。”資深醫改專家徐毓才曾向21世紀經濟報道記者表示。

除國家醫保局外，近期各地也在發布典型案件。甘肅省徽縣近期曝光3起關于藥品追溯碼重復掃碼典型案例，3家醫藥機構違規使用醫保基金金額均不足百元，其中徽縣同康源醫藥有限責任公司違規使用醫保基金26元。

貴州省正安縣也通報了相關典型案例，6家醫藥機構涉及違規金額共計354.9元，涉及違規基金共計344.1元。相關部門中止6家機構醫保結算3個月，期間產生的醫保結算費用醫保不予報銷。

由此可見，相關部門對違法違規使用醫保基金行為持“零容忍”態度，涉案金額大到上百萬元，小到數十元，都會被精準監管，醫藥機構將受到相應的處罰。

追溯碼強化數字化監管

根據國家醫保局數據，2024年9月，全國統一醫保信息平臺日均結算量超過2800萬人次，這一數據在2023年6月為1800萬人次。

面對如此龐大且增速如此之快的數據量，傳統的人工審核和現場檢查等方式難以實現監管的全覆蓋。 與此同時，新型騙保手段存在專業化、智能化趨勢，呈現出隱蔽性、復雜性等特點，需要提升數字化監管能力。

追溯碼作為藥品的“電子身份證”，可用于追蹤藥品的生產、流通和使用情況，對數字化監管有重要作用。 數據顯示，2024年全國共追回醫保基金275億元，其中通過智能監管子系統挽回損失31億元。

自去年國家醫保局在全國范圍推進藥品追溯碼采集應用工作以來，藥品追溯體系建設快速延伸到醫院、藥店和參保人等終端使用群體。

截至今年6月中旬，已累計歸集藥品追溯碼398.85億條。同時，“買藥先驗碼、賣藥必掃碼”的社會共識已經基本形成，每天約有500萬人次消費者通過藥品追溯碼查驗藥品真偽并主動維權。

不過，目前藥品追溯碼在醫藥機構尤其是藥店的推進仍有一些障礙，張曉欣認為，一是需要更多硬件的投入，二是需要考慮技術層面的障礙，比如藥店本身有自己的進銷存系統，這一系統與醫保基金結算系統的對接其實是一個老大難問題。

根據相關工作安排，今年7月1日起，定點醫藥機構在銷售環節按要求掃碼后方可進行醫保基金結算。另外，國家醫保局將于今年8月部署第二階段專項核查工作，并針對誘導協助參保人年底“沖頂消費”等違法違規行為，于10-12月開展第三階段集中攻堅行動。

需要指出的是，相關政策和法律法規也強調信息化追溯制度。6月13日，國家衛生健康委等14部委聯合印發的《關于印發2025年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》中提出，探索建立藥品生產加工到流通使用全過程可追溯機制，全面推進藥品耗材追溯碼全場景采集應用。

目前正在征求意見的《中華人民共和國醫療保障法（草案）》第二十四條提出，定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫、購藥管理規定，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務, 遵守藥品、醫療器械信息化追溯制度。

“醫療保障法中提出的‘信息化追溯制度’也不是新的概念，之前的一些法律法規已經有所體現，比如藥品管理法就明確提出‘國家建立健全藥品追溯制度’。醫療保障法則是從支付端的角度再次強調這一概念，從全鏈條監管來看，支付是最后一個環節，通過掃描追溯碼就從源頭遏制了欺詐騙保的行為。也需要指出，這里的追溯制度雖然不是新的內容，但從管理對象來看，還是有一定的創新和突破。”張曉欣表示。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

【版權聲明】本文所有內容著作權歸屬21世紀經濟報道，未經許可，不得轉載、摘編或以其他形式使用。