冀連梅 | 12歲以下兒童：慎用瑪巴洛沙韋！

近期，流感進入高發季節，兒童醫院再次人滿為患。根據中國疾控中心最新數據，99.7%是甲流。

人滿為患的兒童醫院跨年夜

有家長因為看到《兒童流感診療及預防指南》（2024患者與公眾版），找我咨詢兒童使用抗流感病毒藥瑪巴洛沙韋有沒有什么副作用。

我仔細閱讀了她轉發給我的指南，里面提及瑪巴洛沙韋的地方有三處（見上圖），但卻沒有一處提及瑪巴洛沙韋的使用風險。反倒是有兩處強調了瑪巴洛沙韋僅需給藥一次，甚至使用了極端化字句“極大提高了兒童患者的用藥依從性”，這讓我非常失望，所以決定在這里給家長們普及一個瑪巴洛沙韋特別值得關注的副作用——耐藥。

在去年寫的科普文章 中，我就說過，因為這個藥在兒童使用后出現了較高比例的耐藥，所以無論是在我國還是在美國，都沒有批準不滿5歲的兒童使用瑪巴洛沙韋。

在美國FDA批準的藥品說明書首頁，在“警告和注意事項”項下特意做了說明，翻譯成通俗易懂的中文就是：由于在 5 歲以下兒童中更容易產生耐藥，因此 XOFLUZA（注：瑪巴洛沙韋的商品名） 不適合用于 5 歲以下兒童。在臨床試驗中發現，和年齡較大的兒童比較起來，5 歲以下兒童更容易產生對瑪巴洛沙韋耐藥的病毒。

截取自FDA批準的瑪巴洛沙韋

（商品名：XOFLUZA）說明書（2024版）

瑪巴洛沙韋最早獲批上市的國家是日本，上市時間是2018年2月，所以日本對這個藥的使用經驗最多。

在2018-2019年的流感季，日本作為“第一個吃螃蟹的國家”，曾經大規模使用過瑪巴洛沙韋，隨后就出現了對此藥耐藥的病毒，尤其是對甲流病毒耐藥的病毒，導致流感復發和癥狀時間延長。 而且，兒童發生耐藥的比例顯著高于成人。

為此，在接下來的2019/2020流感季，日本兒科學會在《流感治療指南》中明確警示：12歲以下兒童需謹慎使用瑪巴洛沙韋。 此后，日本醫生給兒童使用瑪巴洛沙韋的處方量驟然下降。

無獨有偶，日本感染病學會對瑪巴洛韋在12以下兒童的使用也采取了慎用的態度。

在2023年11月27日修訂的《關于瑪巴洛沙韋使用的新建議》中，日本感染病學會有關12歲以下兒童使用瑪巴洛沙韋的建議如下圖，翻譯成通俗易懂的中文就是：在12歲以下兒童中使用瑪巴洛沙韋需謹慎。現有研究顯示，其在甲流和乙流兒童中的療效均與奧司他韋相當，但在甲流中產生PA/I38X耐藥病毒的風險較高，特別是在6歲以下兒童中，耐藥病毒的檢出率可達20%至60%。當檢測到耐藥病毒時，發熱以外的癥狀緩解時間和病毒排毒時間都可能延長。

截取自日本感染病學會《關于瑪巴洛沙韋使用的新建議》（2023）

一項2023年年初發表的日本行政研究顯示，瑪巴洛沙韋的處方率從上市后第一個流感季（2018/2019）的18.4%，驟降到了后一個流感季（2019/2020）的3.7%。

截取自報告“Prescription factors infuencing baloxavir prescription during the 2018/2019 and 2019/2020 seasons: a administrative database study in Japan”

自2019/2020流感季至當下的2024/2025流感季，一晃就是五年，瑪巴洛沙韋在日本兒科的推薦情況有沒有變化呢？

帶著這個疑問，我特意檢索到日本兒科學會上個月剛剛發布的《2024/25流感治療與預防指南》。

其中，對兒童使用瑪巴洛沙韋的謹慎態度基本沒變，仍然是建議12歲以下兒童慎用瑪巴洛沙韋，1歲以下不推薦，1-11歲不積極推薦（限乙流時考慮使用）。具體的分年齡段推薦意見如圖（見紅框內容）:

截取自日本兒科學會

《2024/25流感治療與預防指南》

翻譯過來就是：

值得注意的是，在這張日本兒科學會列出的抗流感藥物表格中，從新生兒（備注：2周齡以上）到重癥病例，各年齡段人群均推薦首選奧司他韋（見綠框內容），不限定任何條件。

在去年的科普文章（）中，我也說過瑪巴洛沙韋雖然是一款新型的抗流感病毒藥，但是它的療效與奧司他韋相當，目前并沒有金標準的隨機對照試驗（RCT)證明它的療效優于奧司他韋。

而且，就奧司他韋常見的惡心、嘔吐等副作用而言，瑪巴洛沙韋也不是完全沒有，只是發生比例稍低一些。不過，值得注意的是，奧司他韋最早上市的時間是1999年，比瑪巴洛沙韋多了19年的臨床使用時間，所以無論是用于兒童、孕婦、哺乳期女性還是有嚴重合并癥的人，安全數據都要更多一些。

藥品不是食品，不是越新越好，在療效相當的情況下，越是臨床經驗豐富的 “ 老藥 ” ，安全性越高。

鑒于當前瑪巴洛沙韋存在兒童使用耐藥風險高且使用經驗不多的缺陷，我建議家長們僅在孩子不能耐受奧司他韋或者對奧司他韋耐藥時，才考慮給12歲以下兒童使用瑪巴洛沙韋。