也說規培：一言難盡住院醫師

在現代國家，人民對健康的追求沒有止境，對醫生的企望要求也與時俱進，迫使規范醫師培訓成為標配。沒有經過住培不能行醫，應該進入法律條文。但是，對于醫師個人，做住院醫院多半是一生中最一言難盡的日子。

多年前某日，在一個醫科大學附屬醫院鼓吹規培，講完進入答問階段，突然最后排站著聽講的人群中，一位男士自報姓名，是外科規培醫生，高聲問美國住院醫師待遇。不等回答，開始抱怨醫院待住院醫師不公平，干不完的活兒，受不盡的氣，拿最低的工資，不能養家糊口，越說越氣，幾乎失控。

我對此沒有準備，被問蒙了，趕緊回過神來，先說美國住院醫師和主治醫師的收入差別，再提國家對規培每人三萬元撥款。說到這兒男士更生氣，說根本就沒有拿到錢。我更蒙了，住院醫師就算是學徒也有吃飯零花錢，怎么會干了活不給錢？一時語塞。旁邊主持講座的主管院長趕緊站起來收拾場子。

住院醫師收入低是事實，但不難理解。工資薪酬其實由兩部分組成，一部分是辛苦錢，汗水錢，勞力所得。一部分，而且往往是更大的一部分是責任錢，勞心費。一個教學小組中，住院醫師具體跑腿干活，主治醫師擔負醫療責任風險，與工人和廠長情況有一比。

后來了解到，這位外科住院醫師是專碩研究生，是中國規培特有而美國住培從來不需要面對的問題。規范住培之初，專碩也來湊熱鬧，但研究生只有一點點獎學金。當時，考不上研究生進住培，碩士生收入反而不如住院醫師。

事后記得提過建議：住院醫師不問來源出身，一律同工同酬同管理。今天似乎仍是問題。現在回看，專碩是畫蛇添足，更合理的處理是，研究生名副其實專心研究，不進住培。有心臨床工作，畢業后再進住培，免得搞成目前兩頭失落的局面。

這文章不關專碩的事，但行文致此多說兩句。不管專碩當初設計用心多么良好，但這些年的實踐證明，專碩對這些年醫學院畢業生質量滑坡負最主要責任。就憑這一條，教育部就應該從善如流，廢棄專碩。

最近的政協會議上，協和院長王辰院士就專碩提案，對專碩危害做出深刻分析，也對改正有6條意見。建議的第一很好，直擊要害，可惜多了一條尾巴。為保證醫生質量，住培起碼需要三年，而培養一個碩士水平科學人材，也要三年。兩者兼顧需要6年。專碩的要害在于想用三年時間達到兩個目標，這豈不是弄虛做假，敗壞世風，也為實踐證明是完全錯誤的。

糾正辦法最好是隨世界大流，一了百了廢除專碩，分離臨床與科研人才培養路徑，用足夠時間疊加培養雙料人才。變通辦法，廢除考研，住培達標均授專業碩士學位，算是兩害取其輕的迫不得己。

這件事從一個側面反映了中國的事情難辦。回去鼓吹住培之初，完全沒有想到一個簡單明了直接了當的事，在中國是如此復雜，簡事成繁，易事變難，說到底還是?用心頂層設計的重要性。廢專碩這個事，事關重大，最好直來直去，不繞彎，不苛且，不取巧，爭取一次到位，百年后不需要再改。

單就住院醫師成份單一化，事到如今，也不是完全沒有辦法，但必須有衛健委，教育部，人事社會財政等所有相關部門通力合作，遠非醫師協會一己之力所能改變。盡管不完全贊同，仍希望王院士的提案能夠通過，相關部委認真辦案，至少避免考研的影響，掃清住培一大絆腳。

一國住院醫師收入，不能與別國特別是美國比，而應該看比例。美國住院醫生收入大概是主治醫師的三分之一。接近這個比例就不算太出格。

進住培前，我已經有一份工作。改當住院醫師，收入立減四成。加上太太不愿意去洛杉磯，兩頭租房。在舊金山的公寓一室一廳。大廳突出一塊，正好隔出來給女兒住。有了老二，外公外婆來幫助，住客廳，女兒只能進臥室擠在窗戶邊小床上。不在病房輪轉時，一個月總要設法回舊金山一兩次。

其時，一家四口就擠住在一間臥室里。兒子那時晚上不睡覺，關燈以后不哭不鬧，卻到處找人搭理他。一會兒擠在爸爸媽媽之間，一會兒爬起來，拍拍爸爸的臉，在媽媽臉上坐一坐，沒有反應，又吭哧吭哧地爬過兩床之間的桌子，到姐姐床上，只聽把姐姐的臉拍的啪啪響，還是沒反應，又吭哧吭哧地爬回大床上。每天晚上總要來回幾趟，最后總是卟通一聲掉入桌子旁邊為他準備的睡覺地方，掙扎爬起來一陣，最終悄無聲息，一家人才能各自睡覺。二十多年過去了，女兒兒子各奔前程，想親近而不可得，當年記憶只留下溫磬。

通過第三步醫生資格考試，有了加州行醫執照，進入第二年，自覺有點本事了，就可以參加月光行動（moonlighting）， 去需要醫生的地方打工。打工一次可以收入600元，一個周末掙一千多，而當時月薪不過三千。

當住院醫師，完成學業學好本事還是最主要的，與其花時間精力去鬧待遇，不如正面與基地互動，爭取改善學習工作環境，三年成才。這方面可以從美國借鑒很多。

各項各業中，學醫做住院醫師的辛苦是有名的。經過所謂住院醫師規范化培訓的，哪個沒有幾點辛酸淚！有多苦？我做住院醫師那些年，每年都有住院醫師自殺的，這些人可都是美國教育的人精兒呢！

進入住培的頭四天，我只睡了大約八個小時。第一個周末給家里打電話，就是勸已經通過了第一步醫生資格考試的太太，立即停止，因為不值。

畢業后，時常思考，為什么照顧十個病人會忙成狗樣，而后來一天三十多仍然游刃有余。答案至少部分是，當時覺得特忙是因為不會，所謂會者不難，難者不會的道理。如何幫助住院醫師邁過這一艱難時期，應該是每一個住培基地用心對待的問題。

首先，住院醫師本身素質，特別是心理素質過硬非常重要，并非每一個人都適合學醫從醫。選擇學醫的人應該從進醫學院開始。但鑒于中國醫學教育現狀，各基地招人不妨在這方面多用心思。我這里又忍不住要重貼我在《白衣典禮》一文中寫過的系列六問：

1，是否熱愛醫學？

2，是否愿意成為醫師？

3，是不是很再乎賺錢？

4，能不能應對極端stress 緊張情況？

5，能不能經受得住批評，并及時改正？

6，很在乎朝九晚五的規律生活？

如果不能令人滿意地回答這些問題，最好不要學醫，熱愛醫學也不一定要做醫師。在醫學院學習過程中，好生掂量自己，不對路不要進住培，可以去基礎課教研室，或者去不需要直接面對病人的專業，如病理檢驗放射等。這一步下點功夫，寧缺毋濫，基地、領導、帶教老師和住院醫生的日子都會好過些。

美國住培有許多辦法減少住院醫師的辛苦感覺。且不說每年有兩次retreat 之類的活動讓住院醫師放松，也讓住院醫師有機會吐苦水，許多日常工作培訓制度安排也顧及住院醫師感受。比如，輪轉安排用盡心思，十分注意張弛有度。

剛進住培，不了解為什么一月一輪轉。用一位主治的話解釋，連續在內科病房，ICU, CCU 之類的病房輪轉，管病人，四天一值夜班，會逼人發瘋。而所謂的專科輪轉只是跟主治醫師看會診和上門診，相對輕松。

回憶當年R1（第一年住院醫）的輪轉記錄，三個內科病房，包括一個在縣醫院的，二個ICU，包括一個在退伍軍人醫院，一個CCU, 全部被相對輕松的輪轉相隔開。看得出來這負責排班的人用盡了心機。有一年我的內科病房和ICU緊挨著，秘書專門打電話征求同意，表示歉意。

以前文章中多次強調的工作教學小組制，主要目的固然是符合醫師培訓本質上師傅帶徒弟的要求，有助于放手讓住院醫師從實踐中學習，也讓患者醫療安全有保證，卻也是困難輪轉抱團取暖的制度設計，有助于培養醫生的團隊精神。

小組中的高年級官大一兩年，有責任幫助照顧低年級。能夠得到高年級與帶組主治醫師隨時隨地的咨詢指導幫助，無疑有助于緩解新手的焦慮。每個住院醫師每周有一天休息，是高年級照顧輪休住院醫師的病人。工作查房時，一旦住院醫師工作有瑕疵，有不了解的情況，高年級要分擔責任。

R1低年級也有互相理解包容支持的時候。一次在內科病房輪轉，同組的高年級A是一個R3（第三年住院醫）、非常能干強悍的女將，之前PhD，博后，UCSF的助理教授，發過多篇CNS文章，前程似錦，卻在四十歲時決定進醫學院學醫，當時已經選定為下一年的住院總。另一個R1 一個伊朗人叫M，斯坦福醫學院畢業，足球玩得非常漂亮，曾經是斯坦福球員。

一天值班，下半夜大忙，徹夜未眠，已經早上，三個人都沒有精力多話，個人埋頭寫病歷，6點半，急診科又來pager。當時我和M都各收了5個病人，這個很可能是這輪夜班的最后一個新入院。因為上次夜班我是先發，這輪夜班M先發，按理他應該收這個病人。他卻給A講價錢，我看A很不高興，左右為難，就說了聲我去收。M這么強的一個住院醫師，現這種軟弱象，大概是已經到了極限，能幫人一把，為什么不呢？

美國醫學院招生，住培招聘，是嚴進寬出，大多數都能過關畢業。美國住培招人是雙向選擇。基地主任會面談每一可能入選的住院醫師，即是對工作認真負責，也是避免今后麻煩。住院醫師也面試選擇基地。這方面有書雜志教醫學生如何選基地。其中一條建議候選人與在培住院醫師交談，了解住院醫生感受。

那種只讓干活不教學的基地，或者有教學如午間課，但太忙，忙得沒空參加聽課的基地，是不能去的。一旦醫學院畢業，水平不會太差，考分有高低，但選好人是最要緊的。那種住院醫師之間也勾心斗角互拆臺的基地，也是不能去的。

美國內科住培管理中，住院總是一個非常關鍵的角色。與住院醫師是先后同年，行事如大姐兄長，有天然親近感。一般業務能力出眾，天天早上主持晨報，安排主持午間課，晚上讀雜志會，還要本事能夠服人，打雜不辭辛苦，也最了解住院醫師的個人問題，包括情緒狀態。

我同年的一個住院醫生，耶魯醫學院畢業，幾個月后突然崩潰，辭職不干了。后來被勸了回來，最終完成學業。參與其事的一個住院總后來說，這是她當住院總最有成就感的事。

雖然說住培本質還是師傅帶徒弟，但不能把住院醫師當徒弟，更不能當成醫學生。住院醫師是醫師，最要不得的是把住院醫師當雜工使用。回國帶教查房，轉一趟病房，回示教室坐下，主任主治醫師高年級住院醫師都在座，R1不知去向，一問，去找病人簽同意書去了。在美國當住院醫師，從來沒有被拉差去管不是自己所管病人的事。

基地對住院醫師的使用，是讓其在實踐中學習，輪轉及科室工作安排要以此為前提。面對目前許多基地存在的無序狀態，住院醫師使用規則必須要細化。比如只要是輪轉兩個月或超過兩個月的專業，最好試用教學小組的辦法管病人。

當組內只有一名一年級的住院醫時，由主治醫師直接帶教。根據其能力，分配給管理一定數量的病人，比如6-10個。當組內有高年級也有低年級住院醫生時，要求高年級和低年級重疊管床。高年級負有監督和教導低年級的責任。比如，一個高年級加一個低年級，共管16張床，每人各管8床，但高年級對低年級管理的8張床也負有責任。

住院醫師工作查房應程序化形成制度，比如規定8-10點住院醫師預查房時間，要求高年級帶領低年級預查。住院醫師用晨報學到的看病程序，看自己管理的每一個病人，爭取有自己的思考和意見。10-12點主治醫師帶教老師查房，這樣保證住院醫師工作秩序能夠每天按步就班，減少焦慮。也應該建立住院醫師交接班制度，包括輪轉交接班和白班交夜班。

我們當年住院醫師對每一所管病人有一張卡片，記錄病人年齡性別床位，主要診斷，需要立即關注的問題，重點觀察追蹤項目，搶救狀態，出院計劃等，每天下班要交班給值夜班的同年，完成輪轉時留在特定位置算是交班。這是有利于患者安全，也讓新人盡快了解情況，減少工作量，也因此減少焦慮。

一般來說，培訓的強度與畢業質量正比。高培訓強度卻不一定與焦慮苦辛感覺正比。我經歷的美國辦法可供參考。

但無論如何，各人承壓抗焦慮的能力總有差異，總會有人瀕臨崩潰，英文叫做Burned out。各基地應該有專人管理住院醫師健康，包括精神狀態健康，鼓勵住院醫師把自己的焦慮苦痛發泄表達出來，尋求幫助。一旦有苗頭，特別是有自殺傾向時，基地與住院醫師相關的任何人，包括保健醫生，同事，帶組醫師都應認真對待。

實在受不了應該允許休息較長時間。但所休時間應該在畢業前補足。美國住培經常有延遲畢業的情況，多是休假超過規定時間需要補上的。

基地主任對每一個住院醫師一年有兩次單獨談話。好像就是聊聊天，鼓勵幾句。基地辦公室有一個資深秘書，一個熱心腸，非醫學問題，事無巨細都可以找她。

美國基地是不管住房吃飯之類的事情。但加州大學系統有學生宿舍樓盤，已婚有家庭的排隊有空房就給住。租金比市面上便宜很多。醫院食堂稱咖啡店，醫院給每一個住院醫生一張飯卡，一年有幾百元錢，比吃餐館方便。每天的午間課，大多備有盒飯，讓人把排隊買飯的時間，省出來聽講。

一年兩次retreat ，一次在UCLA校園，更主要的一次有兩三天在洛杉磯東面深山里的箭頭湖，房間沒有電話，呼機沒有信號，沒有公共交通，吃喝玩樂，座談會鼓勵提意見建議吐苦水，讓住院醫師的日子有另一種一言難盡。

每年畢業有需要著正裝的盛大晚宴，更是讓每一個走到這一天的醫師們，覺得三年的辛勞值得。真希望有朝一日，我們的住院醫師畢業時，也有同樣的感慨！（3/8/2024）

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