抗癌百科丨童春容教授：血液病六大核心檢查全解析

在血液病的診斷過程中，很多家屬都會有同一個困惑：為什么要做這么多檢查？抽血、穿刺、反復送檢，每一項到底在查什么？能不能少做幾項？事實上，血液系統疾病的診斷依賴于多種檢查的綜合判斷。單靠一種檢查往往難以給出準確答案。這次，北京高博博仁醫院童春容主任詳細解答各項實驗室核心檢查作用、優勢與局限，供患友們了解參考。

在血液病的診斷中，醫生之所以開具多項檢查，并非簡單重復，而是因為這些技術互為補充，共同構成精準診斷的依據。

臨床上通常圍繞五大核心實驗室即細胞形態室、病理診斷室、流式細胞實驗室、細胞遺傳實驗室、分子診斷實驗室（當然不同醫院，各個名稱不同）展開系統評估：如細胞形態和細胞化學染色、病理和免疫組化、流式細胞術、染色體核型分析、FISH、基因檢測等等。

方法一：

細胞形態和細胞化學染色

這是血液腫瘤診斷最基礎、最快速的第一步。簡單來說，就是把骨髓或血液涂在玻璃片上，染上顏色，然后在顯微鏡下用肉眼看細胞的長相。

優點

1.直觀。有些細胞，醫生一眼看過去就能發現問題，可以馬上鎖定或縮小檢查范圍，這是其他檢查方法比不了的。

2.比例準確。形態學檢查用的是抽出來的第一針骨髓，直接涂片，幾乎不經過任何處理，也很少被血液稀釋。后面的檢查比如流式、基因、染色體，抽的可能是第二針第三針，可能導致壞細胞的比例看起來比實際低。

3.提示價值高。除了直接看細胞好壞，形態學還能給醫生很多線索。比如看到細胞核分裂相特別多，那說明細胞增殖快，就要想到是不是需要加做Ki67這類檢查；比如細胞形態學涂片有時也可以看到一些病原學感染的證據，給臨床提示。

4.經濟快速。從涂片到出結果，快的話僅需二三十分鐘。花的錢也最少，僅應用普通化學染料，不需要復雜的試劑。

缺點

最大的缺點就是：太依賴人的眼睛和經驗。所以診斷水平高低，完全依賴于醫生有沒有見過足夠多的病例。

給大家舉個例子：有兩群細胞，在顯微鏡下長得挺像，乍一看都像淋巴瘤，結果最后確診是流行性出血熱——一種病毒感染。要是沒經驗的醫生，可能直接就按淋巴瘤治了，那就大錯特錯。

方法二：

病理和免疫組化

剛才講的形態學，看的是細胞在玻片上的形態。那病理和免疫組化，則看的是組織——比如淋巴結、腫塊活檢取出來的一大塊組織，做成切片，在顯微鏡下觀察。

優點

1.標本直接固定，不容易損失信息。組織取出來馬上用福爾馬林固定，細胞里的信息保留得比較完整，不像有些檢查需要處理細胞，可能會損失一些東西。

2.惡性細胞的比例更客觀。因為是整塊組織切片，能比較真實地反映腫瘤細胞在組織里到底占多少。

3.對一些抽不出來的、少見的、大細胞也能診斷。比如：骨髓纖維化、多發性骨髓瘤、淋巴瘤特別是霍奇金淋巴瘤（HL）、轉移癌、組織細胞、巨噬細胞、樹突細胞等這些特殊類型的細胞等。這些細胞在骨髓穿刺液里可能很少見，甚至根本抽不出來，但在組織切片里就能找到。

4.可以直接觀察到組織結構，容易確定惡性細胞的組織部位。這一點特別重要，尤其是淋巴瘤的診斷。

因為很多淋巴瘤是靠結構來命名的。比如套細胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤，它們在顯微鏡下有著特殊的排列方式，這些結構信息只有病理切片能看清楚。單靠流式或者基因，是看不出來的。

缺點

1.診斷慢、受診斷者個人經驗及知識水平影響大。組織要固定、包埋、切片、染色，一套流程下來，比血涂片慢得多。

2.對一些組織結構無破壞、細胞形態改變不大的細胞，或者惡性細胞比例較低的時候，難以鑒定良惡性及成熟度。

3.存在取樣誤差的風險。有些惡性細胞存在于體液之中，難以獲取組織標本，難以判斷組織結構。如果活檢未能取到腫瘤細胞浸潤的部位，那診斷自然就是陰性的。

方法三：

流式細胞術（FCM）

流式細胞術是血液腫瘤診斷中非常核心的一項技術。它和前面講的免疫組化不太一樣——免疫組化是在組織切片上一次看一個標記（常規是這樣的，但是現在也有組化染色可以在一個細胞上看多個標志），而流式是把細胞做成懸液，讓它們一個個通過儀器，同時檢測每個細胞上的多個標記。

優點

1.快速、簡便、全面。從送樣本到出報告，快的話兩個小時就夠了。一次可檢測數萬至數十萬個細胞上的數十種標記，可同時檢測每個細胞的六個以上參數，敏感性高，分析全面。

2.更容易區分良惡性，惡性細胞的成熟度及來源系列。給大家舉個例子：兩個病人治療后的骨髓里，形態學都報了“有8%的原始細胞”。

單看形態，你分不清這些原始細胞是正常的（比如恢復期再生的）還是惡性的（比如殘留的白血病細胞）。但流式一看就清楚了。這也是為什么現在監測微小殘留病（MRD），流式是覆蓋面最廣、最常用的方法。

3.可幫助確定免疫治療的靶點并監測療效。比如我們常說的CD19、CD20、BCMA這些靶點，都需要用流式來檢測細胞上有沒有表達。

有靶點，才能用對應的CAR-T或抗體藥物。治療過程中，還可以用流式監測這些細胞的變化，評估療效，還可以看靶點是否丟失等。

缺點

1.不能確定組織結構。流式是把組織打散了看單個細胞，所以細胞原來是怎么排列的、有沒有形成結節、有沒有侵犯包膜，這些結構信息就看不到了。所以對于霍奇金淋巴瘤（HL）這類需要看組織結構的疾病，流式很難確診，必須結合病理。

2.有些細胞在處理過程中容易損失。比如彌漫大B淋巴瘤（DLBCL）的細胞、幼稚紅細胞等，在染色、洗滌的步驟中可能會破碎或丟失。這樣一來，流式報告出來的腫瘤細胞比例，可能比實際低，不如形態學準確。所以對于某些類型的白血病（比如M6紅白血病）和MDS，形態學比流式更有優勢。

3.標本必須盡快處理。尤其是穿刺、活檢組織、體液標本，需要在4小時內完成染色，否則細胞活性下降，結果就不準了。這對實驗室的配合度要求很高。

4.對技術人員的要求非常高。從抗體的選擇、組合的搭配，到后續的數據分析，都需要豐富的經驗和專業知識。同樣的標本，不同經驗的人來做，結果可能差別很大。

5.預后價值不如染色體和基因。

方法四：

染色體核型分析

染色體是我們細胞內攜帶遺傳信息的大本營。染色體核型分析，就是在顯微鏡下看染色體的數量、結構有沒有異常——比如多了一條、少了一條，或者某兩條染色體交換了片段（易位）。

優點

1.有獨立的診斷和預后價值。有些染色體異常，本身就是診斷某種血液病的依據。比如慢性髓性白血病（CML）一定有費城染色體（9號和22號易位）；急性早幼粒細胞白血病（M3）一定有15號和17號易位。

同時，染色體異常也是判斷預后的重要指標——哪些類型預后好、哪些容易復發，染色體能告訴我們很多信息。

2.可以發現很多未知基因的異常。染色體看的是“全景圖”，即使我們不知道具體是哪個基因出問題，只要染色體層面有改變，就能被捕捉到。

缺點

1.診斷時間長。染色體需要細胞在體外培養、分裂，然后才能觀察，這個過程通常要7-14天。

2.高度依賴技術人員經驗。看染色體全憑人眼識別，對技術人員的要求非常高。

3.如果惡性細胞不分裂，結果會是假陰性。染色體分析需要細胞處于分裂中期，如果腫瘤細胞在體外不分裂，或者分裂太少，就看不到異常，但這不代表真的沒問題。

4.敏感性低。染色體分析的細胞數量有限，如果惡性細胞比例低于5%甚至10%，很容易漏掉。所以它不適合用來監測微小殘留病（MRD）。

方法五：

FISH（熒光原位雜交）

FISH可以理解為染色體核型分析的精準版。它用熒光標記的探針，去抓特定的染色體或基因區域，有問題的細胞會發出熒光信號。

優點

1.有獨立的診斷和預后價值。對于已知的染色體異常，FISH同樣可以作為診斷依據。

2.能發現顯微鏡下難以分辨的異常。有些染色體改變太小，肉眼看不出來，但FISH的探針能抓到。

3.細胞不分裂也能檢測。這是它比染色體強的地方——不需要等細胞培養分裂，直接就能做。

4.分析的細胞多，敏感性更高。一次可以看幾百個細胞，能更真實地反映惡性細胞的比例，監測殘留白血病比染色體敏感。

5.診斷時間短，對經驗依賴程度低。一般1-2天出結果，而且信號看得見數得清，不像染色體那么依賴肉眼判斷。

6.可以回顧分析。以前的骨髓片、石蠟切片，都可以拿出來再做FISH，幫助明確或排除診斷。

缺點

1.探針貴，每次只能看1-2種異常。

2.只能分析已知的異常。探針是根據已知問題設計的，未知的異常測不出來。這是它和染色體最大的區別——染色體看全景，FISH看定點。

方法六：

基因檢測

基因檢測是所有檢測中最精細的。它看的是DNA和RNA層面的問題——某個基因有沒有突變、有沒有融合、表達量高不高。

優點

1.有獨立的診斷和預后價值。很多基因異常本身就是診斷標志，比如NPM1突變、CEBPA雙突變等。同時，基因信息能更精準地劃分預后危險等級。

2.能發現染色體和FISH看不到的異常。有些基因改變很小，不影響染色體結構，FISH探針也抓不到，只有測序能發現。聯合染色體、FISH和基因，對疾病預后的判斷能力會大大提高。

3.診斷時間比染色體短。一般1-2周內能出結果。

4.對檢測人員的經驗依賴程度相對較低。當然，前提是實驗流程標準化、質控嚴格。

5.是最敏感的MRD監測指標。對于有特定基因突變的患者，可以通過PCR或測序追蹤這個基因的變化，靈敏度可以到萬分之一甚至十萬分之一，是目前監測殘留病最敏感的方法。

缺點

1.對實驗設計、操作、分析的質量要求極高。基因檢測環節多、數據量大，任何一個環節出問題，結果都可能不準。

2.對沒有基因異常的疾病難以診斷。不是所有血液腫瘤都有已知的驅動基因突變，這類患者還是要靠形態、流式、染色體等其他方法。

看到這里，也許您會問：做完這六項檢查，是不是就夠了？

其實，除了MICM整合診斷中的六大實驗室檢測，在血液病的全程管理中，還有兩類重要評估值得關注：一是病原學檢測，用于判斷病毒或細菌等感染因素（如EB病毒等）對疾病的影響；二是藥物濃度監測與藥物代謝基因檢測，幫助醫生實現個體化用藥，提高療效并降低毒性風險。

需要強調的是，沒有任何一種檢查可以單獨解決全部問題。只有通過多維度信息整合，醫生才能更準確地判斷病情、制定方案。理解每項檢查的意義與邊界，也能讓家屬在治療過程中更加從容、理性。

聲明：專家意見僅做參考，具體治療請咨詢主治醫生。

專家介紹

童春容

北京高博博仁醫院

高博醫學（血液病）研究中心免疫與靶向治療學科帶頭人，高博醫學（血液病）北京研究中心北京高博博仁醫院科研院長，血液一科（血液/腫瘤）主任；同濟醫科大學醫學碩士。

專業擅長：

從事血液內科臨床工作及實驗研究40多年。擅長惡性腫瘤，尤其是急性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤的免疫治療；擅長通過血液病整合診斷， 包括細胞形態學、細胞化學、 免疫組織化學、流式細胞分析技術、染色體及熒光原位雜交技術(FISH), 基因診斷技術，病原分析技術，藥物濃度及藥物代謝基因分析技術，來實現對血液病進行整合及個性化治療。

學術任職：

中國醫藥生物技術協會醫藥生物技術臨床專業委員會常委；

中國抗癌協會生物治療專業委員會委員；

中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會委員；

中國醫師協會檢驗醫師分會血液腫瘤專業委員會副主任委員；

北京血液細胞檢驗專家委員會副主任委員；

北京醫學會檢驗醫學分會遠程診斷診斷能力培訓組副組長；

《中國生物治療雜志》編委。

內容來源 | 心方向兒童