保險拒賠律師何帆：“溶血性鏈球菌引起的壞疽”被拒賠怎么辦？

2023年6月，張先生因左下肢突然出現(xiàn)劇烈疼痛且紅腫，并迅速蔓延至大腿根，遂前往某三甲醫(yī)院急診室，剛住院時體溫飆升至39，8白細胞計數(shù)嚴重超標，影像學檢查顯示深部軟組織有廣泛積氣，醫(yī)生初步判定為急性壞死性筋膜炎，立即開展清創(chuàng)手術(shù)，且在手術(shù)中取組織樣本送去做病理及微生物檢測。

一、案情簡介

術(shù)后第3天，檢驗報告明確顯示：病原體為A群，β溶血性鏈球菌（Streptococcuspyogenes），病理也證實，淺筋膜與深筋膜均受影響，符合壞疽性病變特征。張先生術(shù)后住院近兩個月，歷經(jīng)數(shù)次清創(chuàng)，以及植皮，最終雖然保住性命，但肢體功能受損較為嚴重。

出院之后，張先生便向其投保的保險公司申請重大疾病保險金，緣由是他所患“由溶血性鏈球菌引發(fā)的壞疽”完全符合合同約定的重大疾病標準。不過沒過三個月，保險公司出具《拒賠通知書》，稱“未達到條款規(guī)定的診斷標準”，從而拒絕賠付。張先生不解：明明是溶血性鏈球菌感染，也做了緊急清創(chuàng)，為何不能賠？

這并非孤例。這幾年因“溶血性鏈球菌引起的壞疽”被拒賠的案件屢見不鮮。從表面上看，這是個醫(yī)學診斷的事兒，但實際上涉及到保險合同怎么解釋、格式條款有沒有效力、舉證責任怎么分配這些好幾個法律上的難題。

作為一個有在法院系統(tǒng)審理過幾百起保險糾紛案件的經(jīng)歷，還做過保險公司法律顧問的執(zhí)業(yè)律師，我明白這類案子背后那復雜的情況——它不光得考驗醫(yī)學方面的知識，更得瞧瞧，對法律規(guī)則的理解是否到位，還有能否靈活地去運用。

二、保險合同如何定義此疾病

我們先來看張先生所持保單中關(guān)于該疾病的定義：包圍肢體或軀干的淺筋膜和/或深筋膜受到溶血性鏈球菌的感染，病情在短時間內(nèi)急劇惡化，已經(jīng)立刻進行了手術(shù)及清創(chuàng)術(shù)。最后的診斷必須由微生物或病理學專家進行相關(guān)檢查后證實。”

這條規(guī)定從表面瞅著還挺清楚，實際上包含著仨關(guān)鍵要素，少一個可不成：病原體特定性：必須是由“溶血性鏈球菌”引起；解剖結(jié)構(gòu)受累范圍：必須侵犯“淺筋膜和或深筋膜”；診療行為，需及時；確診程序，要嚴謹：得“馬上做個手術(shù)，還要進行清創(chuàng)”，并且最后的診斷，得由“微生物或者病理學領域的專家”來確認。

這三個條件構(gòu)成了一個完整的“理賠要件鏈條”，要是哪一個環(huán)節(jié)斷了，那就很有可能成為保險公司拒賠的緣由。從法律層面來說，這條款算是典型的格式化重大疾病定義條款，它的本質(zhì)就是拿醫(yī)學標準去限定保險責任范圍，這類條款在司法實踐當中，老是會碰到兩個爭議的焦點：一是是否構(gòu)成對被保險人權(quán)利的不合理限制；二是保險公司是否履行了提示與說明義務。

以我在法院審理類似案件的經(jīng)驗來看，許多法官傾向于認為：只要條款表述明確、無歧義且投保人簽字確認，就應視為有效。但這并不意味著保險公司可以隨意拒賠。

關(guān)鍵在于，條款中的每一個術(shù)語是否具有可操作性和客觀驗證路徑。舉個例子，“溶血性鏈球菌”，這是明晰的微生物學概念，可通過血液培養(yǎng)，以及組織培養(yǎng)或PCR檢測等方法來加以確認；而“淺筋膜深筋膜受累”，需憑借病理切片來給予支撐，要是僅僅依靠臨床表現(xiàn)去進行推斷，并且缺少實驗室證據(jù)的話，著實很難符合合同要求。

但問題來了：好多患者在搶救的時候壓根沒工夫等完整報告弄出來，醫(yī)生基于生命優(yōu)先的原則就先做手術(shù)，這時候要是保險公司拿“缺專家書面確認”當理由來拒賠，你說這公平不？這便帶出了下一個事兒——我們得咋去判斷自個兒到底合不合條件？

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

作為985高校法學專業(yè)出身、兼具審判經(jīng)驗與實務背景的保險法律師，我認為判斷能否獲賠，不能只看診斷名稱，而應從以下四個維度進行系統(tǒng)性評估：

維度一：是否存在明確的病原學證據(jù)

這是最最基本的門檻，你得去核查住院期間存不存在下面這些任一種證據(jù)：血液或組織培養(yǎng)出A群β-溶血性鏈球菌，PCR檢測陽性結(jié)果，通過免疫組化或者別的分子生物學辦法來確認病原體的類型。如果沒有這些報告，僅有“考慮鏈球菌感染”之類的臨床推測，極難獲得支持。操辦一樁類似案子時我發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院雖術(shù)中取樣送檢，卻因送檢科室弄岔，微生物報告沒了，家屬本覺“醫(yī)生說的算”，沒料到保險公司死揪這事不放，最后我們調(diào)取手術(shù)記錄、會診意見及用藥依據(jù)（如青霉素類抗生素敏感反應之類），結(jié)合《實用內(nèi)科學》這一權(quán)威文獻，論證那事高度可能，從而爭取到調(diào)解賠付。

維度二：病理報告是否明確記載筋膜受累

“筋膜受累”不是臨床描述能替代的必須有病理報告明確指出：“淺筋膜見大量中性粒細胞浸潤伴壞死”“深筋膜組織變性、斷裂、化膿”等內(nèi)容值得一提的是，在（2020）閩01民終2195號案件中，法院著重強調(diào)：“保險合同不能以治療方式限制被保人選擇更好醫(yī)療手段的權(quán)利，”雖說該案件涉及主動脈手術(shù)，但其中的法理在此也適用——保險公司不能因患者未做某類特定檢查而否定疾病本質(zhì)的存在。換個說法，要是因為搶救太急沒把所有檢查都做完，但現(xiàn)有的證據(jù)能弄出個高度蓋然性證明來，那法院說不定還是會覺得符合理賠條件。

維度三：治療過程是否體現(xiàn)“急性惡化+緊急干預”

條款中，“短時間內(nèi)，急劇惡化”“立刻實施手術(shù)”等表述體現(xiàn)出非常強烈的動態(tài)判定傾向：首次就診時間與手術(shù)時間間隔。生命體征變化的趨勢圖像是體溫，以及心率、白細胞急劇上升的曲線；醫(yī)療文書當中的“危急值登記”“ICU轉(zhuǎn)入記錄”“多學科會診紀要”這類個玩意兒，可是能用來佐證病情挺危急的，在我曾代理的一起案件中，患者從門診到手術(shù)僅間隔6小時，病程記錄連續(xù)使用“快速進展”“威脅生命”等詞匯我們將其整理成時間軸提交法庭，成功反駁了保險公司“病情不緊急”的質(zhì)疑。

維度四：最終診斷是否由“專家”簽署

這可是最容易讓人給忽略掉的一個環(huán)節(jié)，好多患者拿到報告之后，壓根沒留意簽名那一塊兒——到底是普通醫(yī)生，還是“微生物或者病理學方面的專家”？根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定只有具備較高職稱或是擁有?？频认鄬Y質(zhì)的醫(yī)師，才能夠被稱作“專家”；倘若你的報告是住院醫(yī)師開具的，即便其內(nèi)容較為詳盡，仍舊有可能被他人察覺出瑕疵建議在去申請理賠之前，主動地與醫(yī)院聯(lián)系，讓他們幫忙，蓋上“病理科主任審核章”，或者補充一個“專家會診意見書之類的”。這并非隨意地，忙碌而是應對保險公司搞“技術(shù)性拒賠”的必要防備。

四、保險公司常見的拒賠理由及法律反擊策略

結(jié)合我多年處理此類案件的經(jīng)驗，保險公司拒賠主要集中在以下幾個“經(jīng)典話術(shù)”，每一種背后都有對應的法律破局點。

拒賠理由一：“未提供溶血性鏈球菌的確診報告”

這是挺常見的拒賠理由，有的公司甚至還非得要求得是“血培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性”，不然就通通不承認。

反駁觀點：根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十七條，當事人對自己提出的主張有責任提供證據(jù)。保險公司若主張“不符合條件”，應承擔舉證責任，而非一味要求消費者無限舉證。

更為關(guān)鍵的是，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定：保險人對其已履行明確說明義務負有舉證責任。如果保險公司從未向投保人解釋過“必須提供血培養(yǎng)報告”，卻在理賠時突然提出此要求，屬于加重對方義務，不應支持。另外現(xiàn)代醫(yī)學那邊有個普遍的看法哈，像組織培養(yǎng)、PCR檢測、抗原檢測這類好幾種辦法都能用來確診鏈球菌感染。把標準死死地限定成“血培養(yǎng)”，這不但不符合臨床真實的情況，還違背科學道理。

拒賠理由二：“病理報告未明確寫明‘淺筋膜或深筋膜受累’”

有些保險公司跟拿著放大鏡似的審報告，只要沒出現(xiàn)原文里的關(guān)鍵詞，就不給賠。

反駁觀點：醫(yī)學領域的語言具有專業(yè)性且較為多樣，諸如“筋膜層有大量壞死組織”“筋膜間隙積膿”“筋膜結(jié)構(gòu)被破壞”之類的表述，本質(zhì)上就是在闡述筋膜受到了影響，若生硬地出現(xiàn)“淺筋膜”這三個字，便是對合同條款的機械理解。參照（2022）吉0382民初179號判決精神，當合同條款存在多種解釋時，法院應當作出有利于被保險人的解釋。因此只要醫(yī)學實質(zhì)相符，文字表達差異不應影響理賠。

拒賠理由三：“手術(shù)不是‘立刻進行中間有觀察期”

個別保險公司聲稱：“患者入院后觀察了8小時才手術(shù)，不屬于立刻’。”

反駁觀點：“立刻”實為相對之語，不可脫離醫(yī)療規(guī)律來理解，醫(yī)生需完成基本檢查、評估手術(shù)風險、簽署知情同意書，此乃法定流程，而真正的“立刻”，指的是在確診或高度懷疑后，要于最短時間內(nèi)啟動干預措施要是手術(shù)決策和病情發(fā)展存在合理關(guān)聯(lián)，而且沒有耽擱的情況，那就能認定是“立刻”；不然的話，就相當于是逼著醫(yī)生跳過診療規(guī)范直接動手術(shù)，這樣反倒違反了《民法典》第一千二百一十八條關(guān)于醫(yī)療過錯的規(guī)定。

拒賠理由四：“最終診斷非專家出具”這種理由常出現(xiàn)在基層醫(yī)院病例中。

反駁觀點：要是醫(yī)院自身沒有高級職稱專家，或者值班時候是主治醫(yī)師來履行職責，可不能就這么把患者的理賠權(quán)利給剝奪了，重點是報告的專業(yè)程度和準確程度，而不是簽字那個人的頭銜。再說保險公司在給人家承保的時候都沒跟人說必須得副主任以上醫(yī)師簽字，到理賠的時候突然就提高標準，這可不公平，按照《保險法》第十七條，像這樣的隱性免責條款是沒效力的。

結(jié)語

張先生的案子最終通過訴訟得以解決。我們向法院提交了完整的病歷資料、專家輔助人意見書，并申請了醫(yī)療損害鑒定程序中的病原學復核。一審法院采納了我的代理意見，認定其病情完全符合合同約定，判令保險公司全額賠付重大疾病保險金。

這一結(jié)果得來可不容易，不過它在提醒咱：保險的根本就是大伙一起扛風險，可不是搞文字那套花活兒。咱們簽下保單，交了保費之后，盼的是在有難之時，能有個兜底的保障。

可現(xiàn)實呢？有些保險公司借著信息的不對稱以及專業(yè)知識的差距，在理賠的時候，一道一道地設障礙，把“救命錢”變成了“扯皮款”。

作為一名曾經(jīng)坐在審判席上的員額法官，我深知司法裁判對保險行業(yè)的導向作用；作為如今站在當事人身邊的律師，我也明白普通人面對龐大機構(gòu)時的無力感。正因如此，我才更加堅定地選擇專注于保險糾紛領域——因為我見過太多因拒賠而雪上加霜的家庭，也見證過一次公正判決帶來的重生希望。

談及“溶血性鏈球菌引發(fā)的壞疽”這一病癥，其本身呢，極為危險，死亡率可超百分之三十。能夠在短時間內(nèi)輕松愉快地順利完成清創(chuàng)手術(shù)且存活下來，已然是幸事；倘若在康復之時，還要遭受保險公司那冷酷無情的拒賠，著實是對身心的雙重煎熬。

法律的意義，就在于把那種失衡給糾正過來，它可不能僅僅是冷冰冰地把條文堆一塊兒，而得變成普通人跟不公對抗的家伙事兒。

如果你正面臨類似的困境，請記住，不要輕信保險公司的口頭答復，第一時間保存所有醫(yī)療文書與溝通記錄，尋求具備醫(yī)學與法律雙重背景的專業(yè)人士幫助；相信司法最終會還你一個公道。我并非在宣揚“人人皆去打官司”，而是在倡導一種理性維權(quán)的態(tài)度：去知曉規(guī)則、緊握證據(jù)、精準地付諸行動，唯有如此，方能讓保險切實回歸“保障”的本意絕不能讓它淪為一場精心設計的風險規(guī)避的把戲。