中國(guó)醫(yī)生研究揭示，兒童成肺結(jié)核防控短板

在第31個(gè)世界防治結(jié)核病日來(lái)臨之際，浙大兒院感染科團(tuán)隊(duì)連發(fā)多篇研究，填補(bǔ)了全球結(jié)核病防控中的一系列數(shù)據(jù)空白。

“醫(yī)學(xué)界”專(zhuān)訪浙大兒院感染科研究團(tuán)隊(duì)，帶來(lái)兒童肺結(jié)核的權(quán)威解讀。

撰文 | 燕小六

3月24日是第31個(gè)“世界防治結(jié)核病日”。

“醫(yī)學(xué)界”近日從浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“浙大兒院”）感染科獲悉，團(tuán)隊(duì)近期連發(fā)多篇研究，再次揭示一個(gè)殘酷現(xiàn)實(shí)：在全球結(jié)核病整體改善的大背景下，兒童成為防控短板，甚至有加劇跡象。

一方面，全球0—14歲兒童發(fā)病率在上升，尤其是0—4歲低齡童中增幅顯著。另一方面，5歲以下兒童的預(yù)防性治療嚴(yán)重不足，導(dǎo)致結(jié)核在兒童中悄無(wú)聲息傳播，形成“感染—發(fā)病—再傳播”的惡性循環(huán)。此外，超2/3患兒用藥超療程，致藥物不良反應(yīng)增加。

“我們的研究填補(bǔ)了全球結(jié)核病防控中一系列數(shù)據(jù)空白，為兒童結(jié)核病防控、臨床精準(zhǔn)用藥，提供‘中國(guó)證據(jù)’。”浙大兒院感染科主任黃麗素說(shuō)。

兒童結(jié)核“逆勢(shì)反彈”

結(jié)核病被稱(chēng)為綿延千年的“白色瘟疫”。

2025年11月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《2025年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，自2000年以來(lái)，全球約8300萬(wàn)名結(jié)核病患者因治療及時(shí)而避免死亡。2023年—2024年間，全球結(jié)核病發(fā)病率下降近2%，死亡人數(shù)減少3%。

地方方面，2015—2024年間，非洲區(qū)域結(jié)核病發(fā)病率降低28%，死亡人數(shù)下降46%。歐洲區(qū)域的成效同樣顯著，發(fā)病率、死亡人數(shù)分別減少39%和49%。

不過(guò)在向好趨勢(shì)中，兒童青少年成為“例外”。

3月中，《國(guó)際傳染病雜志》發(fā)表浙大兒院研究，發(fā)現(xiàn)2023年全球新增125萬(wàn)例兒童結(jié)核病，發(fā)病率達(dá)到62.7/10萬(wàn)，較2015年增加14%。各區(qū)域均呈現(xiàn)0—4歲兒童結(jié)核發(fā)病率顯著高于5—14歲的特征。

與此同時(shí)，全球每年仍有接近20萬(wàn)兒童死于結(jié)核病，下降幅度明顯慢于整體人群。

“可以說(shuō)，結(jié)核病的改善并沒(méi)有發(fā)生在兒童身上。”研究第一作者、浙大兒院感染科李澳樂(lè)告訴“醫(yī)學(xué)界”，這是全球首次系統(tǒng)性分析兒童結(jié)核病的流行趨勢(shì)。研究基于世界衛(wèi)生組織2013—2023年全球數(shù)據(jù)庫(kù)，覆蓋200余個(gè)國(guó)家和地區(qū)的年齡特異性數(shù)據(jù)。

值得關(guān)注的是，這種“惡化”有明顯的區(qū)域特征，東南亞成重災(zāi)區(qū)。

李澳樂(lè)引據(jù)最新研究稱(chēng)，當(dāng)?shù)貎和Y(jié)核發(fā)病率近乎翻倍，從2013年的65.84/10萬(wàn)增至2023年的123.39/10萬(wàn)，增幅超過(guò)80%。基于此，在部分地區(qū)，兒童結(jié)核占全人群的比例也從7.35%升至13.13%。

預(yù)防性干預(yù)嚴(yán)重不足，進(jìn)一步放大了兒童的脆弱性。

世界衛(wèi)生組織建議，針對(duì)結(jié)核病高風(fēng)險(xiǎn)兒童，尤其是5歲以下接觸者等，要進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，包括采用單藥或多藥聯(lián)合的短程療法。目的是在感染者發(fā)病前消除體內(nèi)的潛伏結(jié)核菌，降低兒童結(jié)核病發(fā)病率和死亡率。

“多數(shù)高負(fù)擔(dān)國(guó)家和地區(qū)都未達(dá)到目標(biāo)干預(yù)水平，約75%存在明顯缺口。高發(fā)地區(qū)的預(yù)防性治療的覆蓋率低于25%。”李澳樂(lè)解釋?zhuān)粋€(gè)沒(méi)被識(shí)別或干預(yù)的兒童感染者，不僅面臨當(dāng)下的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，還可能在幾年后發(fā)展為成人結(jié)核病例，成為未來(lái)結(jié)核病傳播的“主力軍”。

“這就是為什么，兒童結(jié)核病不僅是一個(gè)臨床問(wèn)題，更是影響結(jié)核病長(zhǎng)期控制的關(guān)鍵一環(huán)。”黃麗素補(bǔ)充道，研究首次量化了兒童結(jié)核的年齡、區(qū)域差異，明確0—4歲低齡兒童的高易感性，以及未被控制的兒童結(jié)核對(duì)長(zhǎng)期傳播的潛在影響。

“超指南”用藥普遍存在

除了流行態(tài)勢(shì)，浙大兒院感染科團(tuán)隊(duì)還分析了我國(guó)兒童結(jié)核病真實(shí)臨床中的治療方案、療程、不良反應(yīng)等。

團(tuán)隊(duì)同期在BMC子刊、《感染與公共衛(wèi)生雜志》等發(fā)文，稱(chēng)我國(guó)兒童結(jié)核病治療普遍存在“延長(zhǎng)療程+加用二線藥”等超指南用藥行為。

比如，團(tuán)隊(duì)曾新新等人以2017年—2022年為時(shí)間窗，針對(duì)全國(guó)4大區(qū)域10家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院展開(kāi)多中心研究。這是迄今國(guó)內(nèi)樣本量較大的兒童結(jié)核真實(shí)世界研究。

結(jié)果顯示，72.4%的單純兒童肺結(jié)核治療療程超6個(gè)月；針對(duì)結(jié)核性腦膜炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等肺外結(jié)核，中位療程達(dá)18.2個(gè)月、12.7個(gè)月——這些都比世界衛(wèi)生組織推薦的療程長(zhǎng)。

在具體給藥方案上，63.5%的患兒采用世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)方案，但有27.8%的患兒加用二線藥。尤其是肺外結(jié)核患兒中，近42%都在標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加用二線藥。

曾新新分析，這和我國(guó)的結(jié)核診療指南相契合，也和我國(guó)兒童結(jié)核病病情隱匿、重癥比例高等臨床特點(diǎn)有關(guān)。

“治療效果和安全性，是BMC子刊研究的核心價(jià)值。”曾新新說(shuō)，若排除掉療程≤4個(gè)月的病例，我國(guó)肺結(jié)核患兒的整體治療成功率高達(dá)96%，遠(yuǎn)超世界衛(wèi)生組織設(shè)定的“85%”目標(biāo)。

根據(jù)其研究，20.1%的患兒會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，肝毒性最為常見(jiàn)（8.91%）。不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更多與聯(lián)合使用二線藥物相關(guān)。

黃麗素解釋?zhuān)@反映出多個(gè)臨床問(wèn)題，包括醫(yī)生在面對(duì)病情復(fù)雜、影像學(xué)吸收緩慢的患兒時(shí)，出于謹(jǐn)慎而更傾向于延長(zhǎng)療程、強(qiáng)化方案以確保療效。

浙大兒院感染科完成的另一項(xiàng)多中心、大型真實(shí)世界研究還揭示了“劑量不精準(zhǔn)”現(xiàn)狀。吡嗪酰胺被世界衛(wèi)生組織推薦為一線抗結(jié)核藥物，通常僅在治療最初的2個(gè)月強(qiáng)化期使用。但在我國(guó)，不到一半（47%）的強(qiáng)化期治療患兒能達(dá)到每日推薦劑量。

“這是臨床痛點(diǎn)。吡嗪酰胺多為成人片劑，用于兒童時(shí)需要手工分割，不僅劑量難以精準(zhǔn)控制，而且口感苦澀，孩子服藥依從性差，容易導(dǎo)致漏服。這是影響治療效果、增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。”黃麗素說(shuō)。

為破解用藥困境，浙大兒院感染科團(tuán)隊(duì)正推進(jìn)科技部重大專(zhuān)項(xiàng)支持的全國(guó)多中心研究，研發(fā)專(zhuān)為兒童設(shè)計(jì)的友好劑型固定劑量復(fù)合制劑（FDC）。

此外，團(tuán)隊(duì)將形成一套療程縮短2—4個(gè)月，治療成功率不低于90%，兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于10%的兒童肺結(jié)核短程新方案。

黃麗素表示，團(tuán)隊(duì)的最終目標(biāo)是攻克兒童肺結(jié)核治療“長(zhǎng)療程、高毒性、低效益”的困境，構(gòu)建個(gè)體化給藥模型，實(shí)現(xiàn)肺結(jié)核兒童智慧動(dòng)態(tài)分層管理。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院感染科全員合影/圖源：受訪者

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

校對(duì)：蔡 菜

責(zé)編：汪 航

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