白芍總苷輔助治療痛風性關節(jié)炎合并腎功能不全的診療思考

本病例由中南大學湘雅三醫(yī)院桂明教授分享。

桂 明 教授

• 中南大學湘雅三醫(yī)院風濕免疫專科主任

• 醫(yī)學博士、碩士研究生導師

• 中華醫(yī)學會風濕病學分會委員

• 湖南省醫(yī)學會風濕免疫專業(yè)委員會副主任委員

• 湖南省風濕免疫專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心副主任

• 湖南省健康服務業(yè)協(xié)會風濕免疫分會 常務副理事長

• 湖南省預防醫(yī)學會風濕免疫專業(yè)委員會副主任委員

• 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)會風濕免疫學委員會委員

• 中國女醫(yī)師協(xié)會風濕免疫專委會委員

• 中國老年醫(yī)學會免疫學分會委員

患者基本信息及病史

• 性別：女性

• 年齡：57歲

• 主訴：反復關節(jié)痛10年，發(fā)現(xiàn)肌酐升高2周

• 現(xiàn)病史：反復關節(jié)痛10年，外院診斷痛風，長期服用止痛藥；2025年10月7日復查血肌酐較前升高，本次查血肌酐Cr:156μmol/L；長期服用非布司他片每日半片，大便每日1次。

• 既往病史：高血壓10余年

• 專科查體：1個關節(jié)畸形，1個痛風石；疼痛VAS評分（0-10分）4分

病例特點與診斷

臨床特點

中年女性，痛風長病程（10年）且長期服用止痛藥，合并高血壓10年，已出現(xiàn)痛風石及關節(jié)畸形，伴腎功能受損，屬于痛風合并并發(fā)癥的復雜病例。

明確診斷

1. 痛風

2. 慢性腎臟病 CKD3a期

3. 高血壓病

治療困境

患者目前服用非布司他20mg/日，血尿酸（SUA 586μmol/L）未達標，且血肌酐呈上升趨勢，后續(xù)治療面臨雙重限制：

1. 降尿酸藥劑量調(diào)整風險：增加非布司他劑量，會因腎功能不全導致藥物代謝排泄受影響，存在蓄積風險，進一步加重腎臟負擔。

2. 抗炎鎮(zhèn)痛藥選擇限制：痛風急性期常用的非甾體抗炎藥、秋水仙堿、類固醇激素，均可能進一步損害腎功能或引發(fā)其他副作用，用藥選擇受限。

治療方案

治療理念轉(zhuǎn)變

參考《痛風抗炎癥治療指南（2025版）》，首次將抗炎治療獨立于降尿酸治療，強調(diào)炎癥管理與尿酸達標并重；對于合并腎功能不全的痛風患者，即使無癥狀期也應開展抗炎治療，延緩腎功能惡化。治療目標從單純“降尿酸”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖的蛩?抗炎”的雙重目標，制定強化降尿酸、保護腎臟、安全性優(yōu)先的綜合治療策略。

治療策略對比與選擇

結合患者57歲、CKD3a期的特征，以安全前提下實現(xiàn)多目標獲益為原則，對不同治療策略進行對比分析，最終選擇非布司他聯(lián)合白芍總苷方案

具體治療方案

• 白芍總苷膠囊 0.6g，口服，每日3次

• 非布司他片 20mg，口服，每日1次

方案制定依據(jù)：患者痛風長病程合并腎功能受損，單用非布司他降尿酸效果有限；白芍總苷可協(xié)同促進降尿酸，同時其增加大便次數(shù)的作用能促進血肌酐下降、改善腎功能，且維持非布司他原劑量可避免藥物蓄積的腎損傷風險。

治療療效

采用非布司他20mg qd + 白芍總苷0.6g tid聯(lián)合方案治療1個月后，患者在癥狀、實驗室指標上均實現(xiàn)顯著改善，且安全性良好，具體療效對比如下：

核心結論：在未增加非布司他劑量、避免腎負擔加重的前提下，聯(lián)合白芍總苷實現(xiàn)了癥狀緩解、尿酸下降、腎功能改善、炎癥控制的四重治療目標。

治療機制

白芍總苷（TGP）在本病例中實現(xiàn)多靶點獲益，其作用機制經(jīng)基礎研究證實，主要體現(xiàn)在降尿酸、抗炎、腎保護三個方面，且各機制間相互協(xié)同，適配痛風合并腎功能不全的病理特點：

調(diào)節(jié)尿酸轉(zhuǎn)運蛋白，降低血尿酸

白芍總苷可下調(diào)URAT1和GLUT9的表達，減少腎臟對尿酸的重吸收；同時上調(diào)并增強OAT1的功能，促進被重吸收的尿酸再次分泌，從尿酸轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)降低血清尿酸水平，且該作用可改善高尿酸血癥相關的腎臟病理，實現(xiàn)基礎降尿酸+輕度腎保護。

抑制免疫炎癥反應，控制痛風炎癥

白芍總苷可抑制急性痛風性關節(jié)炎小鼠的巨噬細胞浸潤和NLRP3介導的炎癥反應，具體表現(xiàn)為：

1. 減輕踝關節(jié)腫脹、提高痛閾，改善滑膜水腫、炎性細胞浸潤等關節(jié)病理表現(xiàn)；

2. 抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等核心促炎因子的釋放，阻斷炎癥啟動與放大；

3. 降低細胞和線粒體ROS水平，升高ATP濃度，改善線粒體功能，減少炎癥介導的組織損傷；

4. 抑制NLRP3、caspase-1等炎癥相關蛋白的表達，從分子層面阻斷痛風炎癥通路。

靶向保護腎臟，延緩腎損害進展

白芍總苷對高尿酸血癥腎損害（HN）具有明確的保護作用，可：

1. 降低高尿酸血癥模型大鼠的腎重、腎體比，降低血清尿酸、尿素氮、肌酐水平；

2. 緩解腎小球系膜細胞增生、腎小管擴張，減少腎小管間質(zhì)損傷和腎臟炎性細胞浸潤；

3. 通過抑制Wnt/β-catenin和TGF-β1/Smad3信號通路的串聯(lián)作用，從分子機制層面改善腎臟病理損傷，延緩腎功能惡化。

治療體會

本病例的核心價值

1. 臨床實踐價值：為"長病程痛風合并腎功能不全"這一臨床難題，提供了一個成功的治療案例。在非布司他單藥療效不佳、腎功能受損限制治療選擇的情況下，通過"固定劑量非布司他+白芍總苷"聯(lián)合策略，實現(xiàn)了癥狀緩解、尿酸下降、腎功能改善、炎癥控制的多重目標。

2. 治療策略創(chuàng)新：體現(xiàn)了從"單純降尿酸"到"多靶點綜合管理"（降尿酸+抗炎+護腎）的理念轉(zhuǎn)變，符合2025年痛風治療指南的更新方向。

3. 安全性優(yōu)勢：在避免增加非布司他劑量（可能增加腎臟負擔）的前提下，通過聯(lián)合治療增強療效，安全性良好。

對臨床實踐的啟示

1. 治療目標擴展：對于合并腎損害的痛風患者，治療目標不應僅限于"尿酸達標"，還應包括"腎功能穩(wěn)定/改善"和"炎癥控制"。建議監(jiān)測血肌酐、eGFR、尿蛋白、炎癥指標（CRP、ESR）等多維度指標。

2. 個體化治療原則：需根據(jù)患者腎功能狀態(tài)（eGFR）、合并癥、藥物耐受性，制定個體化方案。對于輕中度腎功能不全（eGFR 30-60ml/min），低劑量非布司他（20mg）聯(lián)合多靶點藥物可能是合理選擇。

3. 聯(lián)合治療時機：對于單藥治療反應不佳、或已出現(xiàn)并發(fā)癥（如腎損害）的患者，可考慮早期聯(lián)合治療，而非一味增加單藥劑量。

4. 長期管理：痛風是慢性病，需長期隨訪，監(jiān)測腎功能、心血管風險、藥物不良反應。

本病例的局限性

1. 為單例病例報告，臨床證據(jù)級別有限，結論需更大樣本研究驗證；

2. 隨訪時間較短（1個月），白芍總苷的長期療效和腎保護作用需進一步觀察；

3. 缺乏對照組，無法完全排除生活方式改變等其他因素對療效的影響；

4. 白芍總苷的腎保護機制雖有基礎研究支持，但臨床轉(zhuǎn)化證據(jù)仍不足。

未來研究方向

1. 開展大樣本隨機對照試驗（RCT），驗證非布司他聯(lián)合白芍總苷在痛風合并腎損害患者中的療效和長期安全性；

2. 探索二者聯(lián)合的最佳劑量、療程，明確適用人群（如腎功能不全分級、痛風病程等）；

3. 深入研究白芍總苷腎保護的分子機制，推動基礎研究向臨床應用轉(zhuǎn)化；

4. 評估該聯(lián)合方案對痛風患者腎功能進展、心血管不良事件的長期影響。

專家點評

黃安斌教授

• 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院

• 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科 主任醫(yī)師 醫(yī)學博士

• 中國健康促進基金會風濕免疫靶向治療委員會主任委員

• 中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會委員

• 中國風濕免疫病醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟常務理事

• 湖北省風濕免疫病醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟理事長

• 武漢醫(yī)學會風濕病學會主任委員

• 亞太生物醫(yī)學免疫學會常務理事

• 世界疼痛醫(yī)師學會中國分會委員

白芍總苷在免疫性疾病領域的應用已較為普遍。本次分享聚焦痛風病例，進一步凸顯出該藥物的應用優(yōu)勢，尤其適用于合并肝腎功能異常、對非甾體類抗炎藥存在胃腸道不耐受，或伴隨其他合并癥、并發(fā)癥的痛風患者。除抗炎作用外，研究及臨床觀察顯示，白芍總苷還具備免疫調(diào)節(jié)功效，且存在一定的降尿酸作用。

這一特性提示我們，在臨床實踐中需為白芍總苷的應用制定科學合理的方案，核心需明確以下關鍵問題：

• 適用的臨床場景與規(guī)范療程；

• 核心作用定位 —— 以控制痛風急性發(fā)作、減少發(fā)作頻次為主，還是以維持血尿酸水平穩(wěn)定為目標；

• 給藥方式選擇 —— 單藥應用，還是與其他藥物聯(lián)合使用。

在部分特殊臨床場景下，白芍總苷仍不失為一種優(yōu)選治療方案，甚至在特定情況下可作為單藥使用。

目前白芍總苷在痛風治療中的應用價值的挖掘更依賴于臨床數(shù)據(jù)的積累，以及相關臨床研究的深入開展。建議通過開展病例登記研究等方式，系統(tǒng)收集臨床證據(jù)，推動其在痛風治療中的循證醫(yī)學證據(jù)體系建設，為痛風的臨床治療提供更多有力的方案支撐。

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