指南｜母乳喂養患者的麻醉和鎮靜指南

背景與引言

母乳喂養被廣泛認為是保障嬰幼兒及分娩者健康和福祉的最有效方式之一。過去，針對哺乳期接受麻醉的患者提供的建議存在差異且缺乏一致性，有時會導致中斷喂養≥24小時，或者因為擔心藥物進入母乳可能產生的副作用而丟棄母乳，這也是過早停止母乳喂養的一個原因。圍術期的決策應當基于藥代動力學數據而不是謹慎預防原則。然而，許多常用資源，例如《英國國家處方集》，都是遵循謹慎原則，根據制造商的建議和許可制定。雖然也有針對哺乳期的專業信息來源，但實際并未被臨床采用。麻醉醫師協會在2020年發布了關于哺乳期患者麻醉和鎮靜的指南。此后，又有一些新藥進入臨床。本指南已完成更新，旨在為所有參與哺乳期患者圍術期管理的所有相關衛生專業人員提供相關信息。

制定指南的方法

根據相關文獻，指南由一個多學科工作小組制定，成員包括具有母乳喂養和/或指南制定相關的臨床或學術專業知識的多樣化作者群體（麻醉醫師、藥劑師、助產士、嬰兒喂養顧問和與指南相關的有生活經驗的人等），大家進行了有針對性的文獻回顧，特別關注從2020年麻醉醫師協會發布上一次指南以后發表的文章。工作小組使用PubMed進行文獻搜索，并使用搜索詞：“麻醉”、“母乳喂養”、“母乳”和“手術”，同時還查閱了工作組確定的相關信息來源，包括：特定哺乳期數據庫、世界衛生組織、當前指南、母乳喂養專家期刊、以及相關網站(https://www.medicinescomplete.com/)，編制了圍手術期使用的藥物清單，包括參考麻醉醫師協會國家基本麻醉藥品清單(https://anaesthetists.Org/Home/Resources-publications/Guidelines/NationalEssential-Anaesthesia-Drugs-List-NEADL)。通過針對性的文獻審查和三輪德爾菲法（Delphi process）修改之后給出了相關的建議。

關鍵推薦意見

1.在麻醉或鎮靜手術的術前評估中，對于任何育有小于2歲嬰幼兒的患者，都應該常規詢問他們是否正在哺乳或擠母乳育兒。并且需要注意，2歲以上幼兒有可能還在母乳喂養的情況。

2.應支持患者在送術前哺乳或按其意愿擠母乳喂養。手術后，一旦患者意識清醒、定向力正常并能夠自行喂養嬰兒或獨立擠奶，應鼓勵她們盡快恢復哺乳。

3.麻醉、鎮靜和鎮痛藥物進入母乳的量極少。幾乎所有圍手術期使用的藥物，均無證據表明對母乳喂養的嬰幼兒有不良影響。

4.麻醉后丟棄母乳（“擠奶后丟棄”）是不必要的，現在推薦“清醒即可哺乳”。

5.對于急診手術或住院治療而入院的母乳喂養患者，應盡可能讓患者和嬰幼兒待在一起，并為照顧嬰幼兒提供適當的支持。

6.麻醉科應指定人員專門負責“母乳喂養支持”工作，對科室同事和患者進行宣教，并在圍術期為同事和患者提供相關咨詢。

7.鼓勵醫院參與聯合國兒童基金會“愛嬰倡議”，以支持開始和繼續母乳喂養。

8.醫院應提供適宜的哺乳環境，如單間，可根據需要由另一名成年人在場照顧孩子。

9.對所有患者（包括哺乳或擠奶喂養者），術后鎮痛應盡可能采用多模式、阿片節儉藥物方案。

10.如需要阿片類鎮痛藥，由于代謝差異可能導致部分嬰幼兒過度鎮靜，不推薦使用可待因。

11.母乳喂養的患者如有必要應給予適當的阿片類藥物鎮痛，并應在最短的時間內使用最低有效劑量。二氫可待因或嗎啡是優選藥物。

12.日間手術可以避免打亂日常作息，應考慮將母乳喂養患者的手術安排在第一臺，盡量減少與孩子分離的時間。

13.不建議在化療期間進行母乳喂養，因為藥物進入母乳后會產生不良反應。

應該給患者提供信息手冊及其他資源，內容包含麻醉藥、鎮靜劑和鎮痛藥在母乳喂養期間的配伍信息，以及關于圍手術期母乳喂養支持的指導信息。

具體臨床管理推薦

母乳捐獻者

母乳捐獻者應向母乳庫咨詢因住院和用藥而影響捐贈的問題。醫院應向患者提供住院期間的用藥清單。由于捐贈奶常被用于在新生兒重癥監護室接受護理的極低出生體重兒( < 1500 g)使用，很可能住院期間的母乳都必須被丟棄。

術前評估、同意和圍術期計劃

需要手術的哺乳期患者的術前考量（方框1）

圍術期管理

醫院應該為患者母乳喂養提供合適的環境，包括一個可供家人陪伴的單人房間；盡量縮短在手術室停留的時間；選擇合適的手術時間，以便患者在離開病房哺乳。盡可能把正在哺乳的患者放在第一臺，盡量減少禁飲禁食時間，以避免脫水。英國圍手術期護理中心建議，除了明確有禁忌癥的，實施‘Sip Til Send’方案，即“送術前可飲水”方案。

麻醉方式應旨在確保手術期麻醉和術后鎮痛的實施，同時盡量減少對術后母乳喂養的影響。麻醉后擠出并丟棄母乳（“擠奶棄乳”）是不必要的，現在推薦“清醒即可哺乳”。鼓勵患者在送術前哺乳，或者根據其喜好進行擠奶喂養。患者在手術后一旦清醒、意識清楚，并能夠獨立喂養嬰兒或自行擠奶時，鼓勵他們恢復母乳喂養。為了方便嬰兒繼續母乳喂養，應安排另一位成年人照顧嬰兒。正在哺乳的患者可能由于乳汁分泌而需要增加液體攝入，應使用有效的止吐策略，包括預防性治療。在需要全麻的情況下，可使用丙泊酚為主的全憑靜脈麻醉（TIVA），并在適當情況下進行腦電監測，可能會降低術后惡心和嘔吐（PONV）的發生。

在區域麻醉（包括脊髓麻醉）下進行手術的優點是對患者照顧孩子的能力干擾最小。同時可減少阿片類藥物的使用。包括對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（NSAIDs）以及環氧化酶-2抑制劑在內的多模式非阿片類藥物鎮痛與母乳喂養是兼容的。當聯合使用時，對乙酰氨基酚和NSAIDs具有協同作用且效果顯著。哺乳期的患者如果需要，應盡可能使用最低有效劑量的阿片類鎮痛藥，且使用時間應盡可能短。早產兒、新生兒和出生后不足6 周（按胎齡校正）的嬰兒對于阿片類藥物的使用應格外小心，建議觀察是否出現過量鎮靜的跡象，作為潛在兒童影響的指標。應向母親提供逐步減少鎮痛藥的方案，包括先停用阿片類藥物，再停用非甾體抗炎藥（NSAIDs），最后停用對乙酰氨基酚。

在為患者進行手術體位擺放時應注意，避免在放置過程中對乳房組織施加額外壓力；俯臥位可能增加乳腺炎的風險。如果預計手術時間較長或術后恢復期較長，應設法維持乳汁分泌以避免乳房脹痛或乳腺炎的風險。

特殊情況：急診護理

以上原則同樣適用急診手術或急診住院而入院的患者，使她們盡量與嬰幼兒待在一起，并提供適當的嬰幼兒護理。工作人員應熟知擠奶器的使用和母乳的安全儲存方法，確保母乳喂養能夠在服用某些藥物（如抗生素）時也能安全進行。

ICU鎮靜

重癥監護學會建議，ICU應為新生兒常規護理（包括母乳喂養）提供支持。通過“母乳喂養支持”專員獲得指導。但關于危重患者在ICU接收治療期間進行母乳喂養的相關數據十分有限。重癥監護的藥理學建議通常是從擇期圍術期用藥方案中推斷得出，特別是鎮靜藥和鎮痛藥。在ICU中更常用的藥物包括血管加壓素、糖皮質激素、抗心律失常藥物和質子泵抑制劑。去甲腎上腺素和腎上腺素口服生物利用度低且半衰期短，意味著給藥后不太可能對嬰幼兒兒產生影響，但這兩種藥物可能會抑制泌乳。加壓素沒有相關數據，但由于它不經口服吸收，所以不太可能對哺乳期嬰幼兒產生影響。氫化可的松是母乳的正常成分，在外源性給藥后，母乳中排出的量非常低，表明氫化可的松與哺乳兼容。胺碘酮理論上可能會導致新生兒甲狀腺功能減退，單次靜脈注射450毫克，母乳中的濃度不到兒童劑量的1%，表明胺碘酮單次劑量治療心律失常產生不良反應的概率較低。β受體阻滯劑可分泌到母乳中，并可能導致低血糖和心動過緩；美托洛爾和拉貝洛爾的風險最低。所有目前使用的質子泵抑制劑都可與哺乳兼容。如患者處于鎮靜狀態，可能需要由親屬或其他適當的人員幫助擠奶，以避免乳房脹痛并促進康復后的持續哺乳。

母乳喂養患者的癌癥手術管理

乳腺癌患者是否進行哺乳可能取決于手術情況，如果手術涉及乳房，則取決于是否切除了主要乳管。如果計劃不進行化療，或者在治療開始之前，患者可能可以繼續哺乳。由于化療藥物會通過乳汁傳遞并產生相關的不良反應，因此不建議在化療期間哺乳。1985年英國皇家婦產科醫師學院的綠皮指南建議：從最后一次化療到開始哺乳應有至少14天的間隔，確保藥物從乳汁中清除；患者在服用曲妥珠單抗（赫賽汀）或他莫昔芬時不應哺乳；化療藥物的半衰期差異很大，在重新開始哺乳前應經過五個半衰期。手術和化療后的嘔吐，昂丹司瓊是首選的止吐藥。
母乳喂養的圍手術期用藥管理

LactMed 是查詢具體藥物信息的實用資源。表 1 匯總了有關藥物進入母乳的信息。

1.靜脈麻醉藥：大多數靜脈麻醉藥物生物利用度低且半衰期短，適合哺乳期患者使用。

(1)丙泊酚：僅有極少量（0.025%）丙泊酚會轉移到母乳中。患者一旦從全身麻醉中恢

復到能夠照顧嬰兒的程度，即可恢復哺乳。

(2)硫噴妥鈉：乳汁中的含量非常少；恢復哺乳前無需等待。

(3)依托咪酯：從中樞神經系統迅速再分布。乳汁中依托咪酯的含量非常少且迅速下降。恢復哺乳前無需等待。

(4)氯胺酮：血漿中的快速再分布使兒童的不良反應發生可能性較小。

2.吸入麻醉藥：吸入麻醉要主要通過呼氣在麻醉后被清除，也有部分由體內代謝，由于其半衰期短、清除迅速，使用后不會妨礙后續哺乳。

3.苯二氮卓類藥物

(1)咪達唑侖：口服劑量經過廣泛的首過效應后，系統生物利用度低，因此母乳喂養后嬰兒血液中的藥物水平預期較低。在單次使用咪達唑侖后，一旦患者清醒，即可恢復母乳喂養。

(2)地西泮：其活性代謝物去甲地西泮半衰期較長，地西泮可以較大劑量通過母乳轉移，地西泮可考慮在手術或操作前一次性使用。

(3)瑞馬唑侖：它通過組織酯酶迅速代謝。目前尚無關于哺乳期使用瑞馬唑侖的信息。生產

廠商建議哺乳期患者在使用藥物后擠奶并丟棄。與其他靜脈麻醉藥物一樣，當母親清醒、神志清楚時，可以繼續哺乳。

4.α-腎上腺素受體拮抗劑

表1 圍術期用藥進入母乳的情況

(1)右美托咪定：半衰期2–3小時，嬰幼兒相對劑量0.034%。它具有較大的分布體積，高蛋白結合率（94%），且無活性代謝物，通過乳汁的傳遞可忽略不計。患者一旦清醒且狀況良好即可進行哺乳。

(2)可樂定：可能會降低催乳素分泌，因此在產后早期可能會減少乳汁分泌。其在乳汁中的分泌量極少。在哺乳期間尚無新生兒毒性報告。

5.非阿片類鎮痛藥：圍手術期鎮痛應個體化。術后為患者提供適當的鎮痛非常重要。指南建議，術后出院時的鎮痛藥使用不應超過7天，并且如果需要進一步鎮痛，應進行復查。

(1)非甾體抗炎藥：

對乙酰氨基酚：可作為首選止痛藥。對于哺乳且嬰幼兒存在動脈導管血流依賴性心臟病的患者，應避免使用NSAIDs，以免引起動脈導管過早收縮的風險。布洛芬和雙氯芬酸：已被廣泛用于產后疼痛及哺乳期，并被認為與母乳喂養兼容。雖然萘普生的半衰期比雙氯芬酸長，但它在剖宮產術后仍被廣泛使用，哺乳可以照常進行。塞來昔布、帕瑞昔布和酮咯酸通過乳汁進入嬰幼兒體內的劑量非常低，哺乳仍可繼續。阿司匹林以鎮痛劑劑量使用，可能導致嬰兒發生瑞氏綜合征。使用抗血小板作用的低劑量阿司匹林可以在哺乳期患者中使用。

(2)鎂：是一種正常的血清電解質，可用于哺乳期患者鎮痛。

(3)奈福泮：是一種非阿片類鎮痛藥，半衰期為3–8小時，血漿蛋白結合率為71–76%，嬰幼兒相對劑量為2.6%。哺乳期嬰兒使用應觀察鎮靜和尿量。

6.阿片類鎮痛藥

(1)嗎啡：少量轉移到母乳中。它有一種活性代謝產物（嗎啡-6-葡萄糖苷酸），其效力比原藥更強。如果哺乳期患者需要強鎮痛，推薦使用嗎啡作為首選阿片類藥物。
(2)可待因：半衰期為2.9小時，血漿蛋白結合率為7%，嬰幼兒相對劑量為0.6%–8.1%。可待因通過細胞色素P450肝臟酶系統同工酶CYP2D6代謝為活性產物嗎啡。該酶具有顯著的遺傳多態性。代謝能力較差的患者服用可待因幾乎無鎮痛效果，而超快速代謝者會產生顯著療效和不良反應。不同人種間的變異等位基因頻率存在較大差異。如果哺乳期患者服用了單劑量可待因，無需擠奶棄奶。正常代謝型者母體血漿中的單次可待因劑量完全清除約需15 小時；但超快代謝型者乳汁中嗎啡濃度顯著升高，極端情況下可能導致新生兒嚴重呼吸抑制甚至死亡 。美國食品藥品監督管理局（USFDA）、歐洲藥品管理局和英國藥品與醫療產品監管局（MHRA）建議正在哺乳的患者不應服用可待因。根據目前的國際建議，不主張將可待因作為常規止痛藥使用。

(3)二氫可待因：口服生物利用度為21%，存在顯著的首過效應，半衰期為3.3–4.5小時。它在肝臟中通過CYP2D6代謝為二氫嗎啡，具有強效鎮痛作用。二氫可待因的代謝不受個人代謝能力影響，因為鎮痛作用主要由原藥產生。二氫可待因可能是哺乳期患者術后使用的首選弱阿片類藥物。

(4)曲馬多：曲馬多及其活性代謝物O-去甲基曲馬多會以低水平（嬰幼兒相對劑量<3%）進入母乳，美國食品藥品監督管理局（USFDA）在2017年發布聲明，警告哺乳期不要服用曲馬多，因其潛在風險類似于可待因超快代謝者的風險。英國DILAS建議哺乳期間可短期謹慎使用曲馬多。

(5)羥考酮：其代謝與可待因相似，經母乳暴露于羥考酮的兒童可能出現鎮靜、呼吸抑制和喂養困難，尤其是每日劑量>30毫克時。與任何阿片類藥物一樣，在術中單次使用羥考酮時應謹慎，并在哺乳后監測兒童的鎮靜情況。哺乳期間應避免重復使用羥考酮。

(6)氫嗎啡酮：一種強效麻醉性鎮痛藥，關于哺乳期的數據有限。氫嗎啡酮的口服生物利用度為60%，血漿蛋白結合率<19%，且代謝產物不活躍。但有報道新生兒使用其后出現呼吸抑制，需要用納洛酮進行治療，治療后恢復。哺乳期患者使用此藥應謹慎。

(7)氫可酮：具有活性代謝物氫嗎啡酮。它用于產后疼痛和治療乳腺炎，不建議長時間使用>40毫克的劑量，因為可能導致新生兒鎮靜和呼吸抑制。

(8)哌替啶：使用哌替啶患者自控鎮痛（PCA）會導致其活性代謝產物去甲哌替啶在母乳中積累，從而引起新生兒嗜睡。因此，哌替啶不應作為哺乳期患者的鎮痛藥使用。

(9)芬太尼/阿芬太尼：在單次靜脈注射芬太尼后，乳汁中檢測到的量極少。口服生物利用度<70%。在分娩過程中或產后短時間硬膜外或靜脈使用時，新生兒攝入的芬太尼量通常很少，不會對哺乳的嬰兒造成不良影響。在母親改為口服鎮痛藥后盡快停止PCA。短期使用芬太尼進行小型操作（如內鏡檢查）后，無需等待或丟棄乳汁即可恢復哺乳。這些建議同樣適用于阿芬太尼。

(10)舒芬太尼：半衰期為2.7小時，蛋白結合率為91%，口服生物利用度較低。當通過硬膜外給藥時，舒芬太尼會以極少量進入初乳和母乳中，目前未觀察到對嬰幼兒有任何影響。然而，在剖宮產術后通過患者自控鎮痛(PCA)靜脈使用舒芬太尼可能會延遲哺乳的開始。

（11）瑞芬太尼：尚無已發表數據說明瑞芬太尼使用對母乳喂養嬰幼兒的影響。在分娩鎮痛中優先使用瑞芬太尼進行患者自控鎮痛。

7.局部麻醉藥

在圍手術期常用的局部麻醉藥是脂溶性的氨基酰胺類化合物（例如利多卡因、布比卡因和羅哌卡因），它們少量進入到母乳中。局部麻醉藥的使用無需中斷母乳喂養。使用中務必遵循局麻藥推薦極限量的指導。

8.神經肌肉阻滯藥

非去極化神經肌肉阻滯藥是季銨化合物，脂溶性差，口服生物利用度低。它們在生理pH下呈電離狀態，不會在母乳中大量存在。

琥珀膽堿：母乳中存在較少，口服吸收差，并且在母體循環中迅速消除。

9.神經肌肉阻斷藥拮抗劑

（1）新斯的明：一種季銨化合物，半衰期為15–30分鐘。進入母乳中的量較少。

（2）舒更葡糖：目前沒有關于哺乳期使用舒更葡糖的信息。其分子量大，極性強，進入乳汁的量可能極低，且嬰幼兒經口服吸收可能性很小。因此，舒更葡糖可在哺乳期使用。但使用舒更葡糖會降低激素避孕藥的效果，正在服用或使用非口服激素類避孕藥的患者應在接受舒更葡糖后的七天內使用其他避孕方法。

10.5-羥色胺3受體拮抗劑：

（1）昂丹司瓊:乳汁中的濃度非常低, 對哺乳期嬰兒的風險低.

（2）賽克利嗪：暫時沒有關于其進入母乳的濃度或可作為依據的數據。短期使用不太可能產生不良影響。

（3）普魯氯嗪：口服生物利用度低，因首過效應高。哺乳期間短期使用是可兼容的。

（4）地塞米松：目前沒有關于地塞米松轉移到母乳中的數據。其他皮質類固醇（如潑尼松龍）在哺乳期間已被廣泛使用，并且沒有證據顯示有任何不良影響。

（5）甲氧氯普胺：也用于催乳，可能增加乳汁分泌。哺乳患者可以使用，但如果最近因癌癥治療等原因停止哺乳，應避免使用。

（6）多潘立酮：口服時由于首過肝臟和腸道代謝，乳汁中的濃度很低。可用作催乳藥，如果患者最近因癌癥治療等停止了哺乳，應避免使用。

（7）氟哌利多：可用于嬰幼兒止吐。關于其在乳汁中的轉移尚無研究。

11.心血管藥物

(1)阿托品：可迅速從胃腸道吸收，并在母乳中檢出微量；可能在嬰兒中產生抗膽堿能作用。可能會抑制乳汁分泌，可在哺乳期使用。

格隆溴銨：一種季銨化合物，不易穿過中樞神經系統屏障。生物利用度低且血漿半衰期短，是首選抗膽堿能藥。哺乳期可用。

(2)麻黃素：可通過母乳排泄，但術中短期使用不太可能對哺乳嬰兒造成傷害。

(3)苯腎上腺素：由于口服生物利用度僅為38%，苯腎上腺素不太可能在哺乳嬰兒中產生臨床效果。

12.抗生素

圍手術期通常使用短程抗生素。在哺乳期患者中，目前沒有證據顯示會有有害影響。

13.麻醉中使用的其他藥物

（1）丹曲林：在一項病例報告中測得其消除半衰期為9小時，筆者建議在停止靜脈注射丹曲林2 天后可安全恢復哺乳。

（2）脂肪乳：目前沒有關于其通過乳汁的資料，資料表明風險較低。

鑒于已發表的關于麻醉藥物進入母乳的數據相對匱乏，哺乳期患者的圍術期管理往往是醫護人員及患者自身不確定性與焦慮的來源。本指南旨在提供側重實用性的圍術期管理建議，為患者及醫護人員提供支持，確保母乳喂養不因非必要原因中斷，并使嬰幼兒藥物暴露風險降到最低。這些建議的局限性主要源于證據基礎非常有限，迄今為止的研究主要是病例報告或非常小規模的回顧性研究，存在偏倚的可能性，導致不能使用GRADE評分。工作組認識到，該領域的證據仍在不斷發展，并且隨著時間的推移會有新藥物進入臨床，因此，這些指南僅在發布時有效，實際應用應與持續更新的在線信息結合使用。本指南旨在促進哺乳期患者的圍手術期管理，希望能夠為臨床醫生和患者確定最佳麻醉管理策略，并對母乳喂養的嬰幼兒風險最小化提供價值。

翻譯：余淼

校訂：盛睿方

原文文獻：

Joellene Mitchell, Wendy Jones, Samantha Morris, Merle Cohen, Fiona Breckenridge, Julie Baruah-Young, Gemma Fletcher, Sarah Edwards, Marianne White, Matthew D Wiles. Guidelines for anaesthesia and sedation for patients who are breastfeeding. Anaesthesia. 2026 Jan 14;79(1):1-8. Doi: 10.1111/anae.10128