病例分享 | 一例典型TURP綜合征的麻醉處理

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是治療前列腺增生的經(jīng)典術(shù)式，憑借微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床廣泛應(yīng)用，但手術(shù)中潛藏的TURP綜合征，卻是威脅患者生命的“隱形殺手”。該病癥由沖洗液經(jīng)前列腺靜脈竇大量吸收引發(fā)，可導(dǎo)致水中毒、低鈉血癥、急性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，雖如今臨床發(fā)生率顯著降低，但仍因起病隱匿、進(jìn)展迅速，成為泌尿外科與麻醉科醫(yī)生必須警惕的手術(shù)并發(fā)癥。

一例典型TURP綜合征病例

一、病例基本信息

患者男性，72歲，身高165cm，體重65kg，因“進(jìn)行性排尿困難3年，加重伴尿頻、夜尿增多1月”入院。術(shù)前診斷：前列腺增生癥（重度），泌尿系超聲提示前列腺體積約82ml，殘余尿量150ml；既往有高血壓病史8年，口服氨氯地平5mg qd，血壓控制在130-145/75-85mmHg，無糖尿病、心臟病、腦血管疾病史。術(shù)前輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)（血Na+ 142mmol/L、K+4.1mmol/L）、凝血功能均正常；心電圖示竇性心律，大致正常ECG；心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù)65%，心功能Ⅰ級。ASA分級Ⅱ級，術(shù)前評估無明顯手術(shù)及麻醉禁忌。

二、麻醉與手術(shù)方案

擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉。

1. 麻醉操作：患者取左側(cè)臥位，L3-4椎間隙穿刺，腰麻注入0.5%羅哌卡因2ml，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管3cm，平臥后調(diào)節(jié)麻醉平面至T10左右，術(shù)中生命體征監(jiān)測：無創(chuàng)血壓、心電、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳（PeTCO?），開放外周靜脈通路，輸注乳酸林格氏液。

2. 手術(shù)操作：采用單極電切鏡，沖洗液為5%葡萄糖溶液（低滲），沖洗液懸掛高度高于膀胱平面約70cm，術(shù)者開始前列腺電切操作，預(yù)計(jì)手術(shù)時間約90分鐘。

三、術(shù)中病程進(jìn)展

1. 手術(shù)前60分鐘：患者神志清醒，無不適主訴，生命體征平穩(wěn)：BP 125-135/70-80mmHg，HR 65-75bpm，SpO? 99-100%，PeTCO? 35-38mmHg，硬膜外未追加局麻藥，靜脈持續(xù)輸注乳酸林格氏液500ml，術(shù)區(qū)出血少，前列腺切除進(jìn)展順利。

2. 手術(shù)60-75分鐘：患者突發(fā)煩躁不安、頭暈，訴“胸悶、視物模糊”，查體：面部輕微潮紅，無發(fā)紺，生命體征出現(xiàn)異常：BP升至150/95mmHg，HR降至58bpm，SpO? 98%，PeTCO?升至45mmHg。立即詢問患者，排除麻醉平面過高，硬膜外未給藥，暫停手術(shù)操作，快速補(bǔ)液（乳酸林格氏液200ml），監(jiān)測無創(chuàng)血壓，初考慮為術(shù)中交感神經(jīng)興奮所致，予面罩吸氧（3L/min），5分鐘后癥狀無緩解，BP仍145/90mmHg，HR 60bpm，患者煩躁加重，偶有惡心。

3. 手術(shù)75-80分鐘：患者出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，查體：雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，面部、頸部潮紅明顯，PeTCO?驟升至52mmHg，SpO?降至95%，BP由升高轉(zhuǎn)為下降，至105/60mmHg，HR升至95bpm，神志尚清，能對答，訴“呼吸困難”。立即急查血?dú)夥治?電解質(zhì)，同時行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），CVP測得16cmH?O。

4. 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血?dú)夥治觯簆H 7.28，PCO? 49mmHg，PO? 88mmHg，BE -8mmol/L；電解質(zhì)：血Na+128mmol/L，K+3.9mmol/L，Cl-95mmol/L；血常規(guī)：Hb 105g/L（術(shù)前125g/L），紅細(xì)胞壓積31%（術(shù)前37%），提示血液稀釋、低鈉血癥、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。結(jié)合手術(shù)場景、臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，確診為TURP綜合征（合并急性肺水腫、水中毒）。

四、術(shù)中急救處理

立即啟動急救流程，手術(shù)醫(yī)生停止電切操作，留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗引流，麻醉醫(yī)生主導(dǎo)對癥處理，核心原則：利尿排水、糾正低鈉、減輕循環(huán)負(fù)荷、改善通氣。

1. 利尿脫水，降低血容量：靜脈推注呋塞米20mg，10分鐘后患者尿量約150ml，復(fù)測CVP 14cmH?O，仍有泡沫痰，再次推注速尿20mg，持續(xù)監(jiān)測尿量。

2. 糾正低鈉血癥，謹(jǐn)慎補(bǔ)高滲鹽：患者血Na+ 128mmol/L，無抽搐、意識障礙，按公式計(jì)算鈉離子缺失量（總體液量=65×60%=39L，缺失量=39×(140-128)=468mmol），予3%氯化鈉注射液100ml靜脈緩慢輸注（輸注速度50ml/h），避免快速補(bǔ)鈉引發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。

3. 呼吸支持，改善氧合：面罩吸氧提升至5L/min，囑患者深呼吸，及時吸痰清理氣道泡沫痰，雙肺濕啰音較前無明顯加重，SpO?回升至97%，PeTCO?降至48mmHg。

4. 循環(huán)監(jiān)測與調(diào)控：持續(xù)監(jiān)測CVP、BP、HR，暫停乳酸林格氏液輸注，避免加重循環(huán)負(fù)荷，BP維持在100-115/60-70mmHg，HR 85-95bpm，未予強(qiáng)心藥物（避免盲目強(qiáng)心增加心肌耗氧）。

5. 其他對癥處理：靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10ml（預(yù)防低鈣性心律失常），急查肝腎功能，予地塞米松10mg靜脈推注（減輕腦水腫、肺水腫）。

五、后續(xù)病程與轉(zhuǎn)歸

1. 術(shù)中后續(xù)：急救處理30分鐘后，患者煩躁緩解，胸悶、呼吸困難減輕，無惡心、視物模糊，查體：面部潮紅消退，雙肺底濕啰音明顯減少，生命體征趨于穩(wěn)定：BP 115-125/70-75mmHg，HR 75-80bpm，SpO? 99%，PETCO? 38-40mmHg，CVP降至10cmH?O，尿量累計(jì)600ml。復(fù)測血?dú)?電解質(zhì)：pH 7.35，PCO? 40mmHg，血Na+135mmol/L，Hb 100g/L，血液稀釋較前改善。手術(shù)醫(yī)生評估后，簡化手術(shù)操作，快速完成剩余前列腺電切（耗時15分鐘），術(shù)畢徹底止血，膀胱持續(xù)沖洗。

2. 術(shù)后轉(zhuǎn)歸：術(shù)畢患者神志清醒，無不適主訴，安返泌尿外科ICU，持續(xù)監(jiān)測生命體征、CVP、尿量，繼續(xù)予補(bǔ)液、利尿、維持電解質(zhì)平衡等治療，術(shù)后6小時復(fù)測血Na+ 138mmol/L，雙肺濕啰音消失，術(shù)后24小時轉(zhuǎn)出ICU，術(shù)后7天患者排尿通暢，無并發(fā)癥，順利出院。

六、病例關(guān)鍵要點(diǎn)總結(jié)

1. 該患者為高齡前列腺增生患者，行TURP術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者術(shù)中清醒，為TURP綜合征早期識別神經(jīng)癥狀（煩躁、視物模糊） 提供了有利條件，是本次急救成功的關(guān)鍵之一；

2. 術(shù)中TURP綜合征的誘發(fā)因素明確：沖洗液為5%葡萄糖溶液（低滲），懸掛高度70cm（超60cm安全閾值），手術(shù)時間接近90分鐘，導(dǎo)致沖洗液經(jīng)前列腺靜脈竇大量吸收；

3. TURP綜合征典型病程：初期血壓升高、心動過緩、CVP升高，后期轉(zhuǎn)為血壓下降、心動過速，合并急性肺水腫（咳嗽、泡沫痰、雙肺濕啰音）、低鈉血癥、血液稀釋，與臨床經(jīng)典表現(xiàn)高度一致；

4. 急救核心：未盲目強(qiáng)心、補(bǔ)液，而是優(yōu)先利尿排水（速尿足量使用），謹(jǐn)慎補(bǔ)高滲鹽（低鈉未達(dá)危急值，緩慢輸注），結(jié)合呼吸支持、臟器保護(hù)，快速緩解癥狀，避免病情惡化。

TURP綜合征

發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)

TURP綜合征是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中，過多沖洗液經(jīng)開放的前列腺靜脈竇、前列腺被膜穿孔處大量吸收入血，引發(fā)的以水中毒、低鈉血癥、血漿低滲透壓為核心的一組臨床綜合征，1998年正式被命名，其發(fā)生與沖洗液類型、壓力、手術(shù)操作等多因素相關(guān)。

典型臨床表現(xiàn)

癥狀多出現(xiàn)于術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，隨病情進(jìn)展逐漸加重，核心表現(xiàn)分系統(tǒng)梳理如下：

1. 心血管系統(tǒng)：初期血壓升高、CVP升高、心動過緩，后期因循環(huán)負(fù)荷過重出現(xiàn)血壓驟降、心律失常（房早、室早等），嚴(yán)重時誘發(fā)急性肺水腫、心搏驟停；

2. 呼吸系統(tǒng)：肺水腫引發(fā)呼吸困難、呼吸急促、紫紺，雙肺聞及濕啰音，PETCO?異常升高且波形改變；

3. 神經(jīng)系統(tǒng)：清醒患者出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙、惡心嘔吐、頭痛、視力模糊，血鈉＜120mmol/L時神志恍惚，＜110mmol/L時抽搐、知覺喪失；

4. 泌尿系統(tǒng)：腎水腫導(dǎo)致少尿、無尿；

5. 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血鈉降低為核心診斷指標(biāo)，同時可伴酸堿失衡、低鈣、血紅蛋白稀釋等。

誘發(fā)因素

沖洗液的吸收速率是發(fā)病關(guān)鍵，以下因素會顯著增加發(fā)病風(fēng)險，臨床需重點(diǎn)規(guī)避：

1. 前列腺周圍靜脈竇開放、前列腺被膜穿孔，為沖洗液吸收提供直接通道；

2. 沖洗液壓力過高（懸掛高度超60cmH?O，膀胱內(nèi)壓＞5.89kPa）；

3. 手術(shù)時間過長，高壓沖洗下超過90分鐘風(fēng)險顯著升高；

4. 選擇低滲沖洗液（如蒸餾水、葡萄糖液），更易引發(fā)滲透壓紊亂；

5. 患者高齡、合并心肺腎基礎(chǔ)疾病，對循環(huán)負(fù)荷耐受差。

診斷與處理

診斷要點(diǎn)

TURP綜合征無特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合手術(shù)場景+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診：

1. 術(shù)中或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)血壓、心率、呼吸異常，或神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)癥狀；

2. 核心實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血鈉降低、血漿滲透壓降低；

3. 輔助體征：急性肺水腫、血紅蛋白稀釋、CVP升高等。

處理原則

治療的關(guān)鍵是快速排出體內(nèi)多余水分、糾正電解質(zhì)紊亂、減輕循環(huán)負(fù)荷、保護(hù)重要臟器功能，避免病情進(jìn)一步惡化，具體處理措施分步驟實(shí)施：

1. 利尿脫水，減少血容量：首選速尿靜脈推注，初始40mg，效果不佳時可重復(fù)給藥，促進(jìn)自由水排出，緩解肺水腫和腦水腫；

2. 糾正低鈉血癥，謹(jǐn)慎補(bǔ)鈉：低鈉的核心原因是自由水增多而非鈉丟失，補(bǔ)鈉需嚴(yán)格把控速度和劑量，避免引發(fā)滲透性脫髓鞘綜合征。

★鈉離子缺失量計(jì)算公式：缺失量(mmol/L)=總體液量（體重×60%）×（血鈉期望值-血鈉測定值）；

★補(bǔ)鈉選擇3%~5%高滲氯化鈉，250~500ml靜脈輸注，血清鈉最大安全上升速度為0.5mmol/h；若患者抽搐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，補(bǔ)鈉速度可提至3mmol/L，但快速補(bǔ)鈉不超過2小時，癥狀緩解后立即減慢；

3. 呼吸支持：吸氧糾正缺氧，肺水腫時及時調(diào)整呼吸機(jī)模式（如容控），保證通氣效率；

4. 心血管支持：避免盲目強(qiáng)心，必要時酌情使用洋地黃類藥物增強(qiáng)心肌收縮力，嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、CVP，維持循環(huán)穩(wěn)定；

5. 臟器保護(hù)：使用地塞米松防治腦水腫，應(yīng)用腎毒性小的抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測腎功能，避免少尿/無尿進(jìn)展為急性腎損傷；

6. 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：反復(fù)急查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血常規(guī)，動態(tài)評估病情變化，指導(dǎo)治療方案調(diào)整。

處理注意事項(xiàng)

1. 盡早建立有創(chuàng)動靜脈壓力監(jiān)測，精準(zhǔn)判斷循環(huán)負(fù)荷；

2. 速尿使用需把握時機(jī)，出現(xiàn)早期異常時即可給藥，無需等待典型癥狀出現(xiàn)；

3. 補(bǔ)鈉是輔助手段，核心仍為利尿排水，避免過度補(bǔ)鈉；

4. 出現(xiàn)急性肺水腫時，優(yōu)先改善通氣和利尿，再考慮心血管支持。

預(yù)防措施

TURP綜合征的治療難度大、風(fēng)險高，術(shù)前預(yù)防+術(shù)中把控是降低發(fā)病率的關(guān)鍵，需泌尿外科與麻醉科醫(yī)生協(xié)同配合，落實(shí)以下措施：

1. 提升手術(shù)操作水平：外科醫(yī)生精細(xì)操作，避免前列腺被膜穿孔，減少靜脈竇開放，縮短手術(shù)時間（高壓沖洗下控制在90分鐘內(nèi)，1.5小時內(nèi)更安全）；

2. 規(guī)范沖洗液使用：沖洗液懸掛高度不超過60cmH?O，優(yōu)先選擇等滲沖洗液（如等滲氯化鈉、甘露醇），減少低滲沖洗液的使用；

3. 完善術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂、改善心肺腎功能，評估患者手術(shù)耐受度，對高齡、高危患者制定個體化手術(shù)方案；

4. 優(yōu)化麻醉與監(jiān)測：盡量選擇區(qū)域阻滯麻醉，便于早期發(fā)現(xiàn)患者的神經(jīng)系統(tǒng)精神癥狀；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、PeTCO?、CVP，定期聽診雙肺，及時發(fā)現(xiàn)肺水腫早期信號；

5. 高危患者強(qiáng)化監(jiān)測：對高齡、合并心肺腎疾病、手術(shù)時間預(yù)計(jì)較長的患者，術(shù)中監(jiān)測CVP、血?dú)夥治觯瑒討B(tài)評估循環(huán)和電解質(zhì)情況；

6. 警惕合并并發(fā)癥：術(shù)中同時關(guān)注出血、前列腺穿孔與液體外滲等并發(fā)癥，此類并發(fā)癥會增加TURP綜合征的發(fā)病風(fēng)險，一旦出現(xiàn)及時處理。

總結(jié)

TURP綜合征雖如今臨床發(fā)生率大幅降低，但因其起病隱匿、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥嚴(yán)重，仍是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的“致命陷阱”。臨床診療中，泌尿外科與麻醉科醫(yī)生需建立“預(yù)防為先、早期識別、快速處理”的診療思維，術(shù)前做好充分評估與準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作、嚴(yán)密監(jiān)測，一旦出現(xiàn)異常信號，立即結(jié)合病史和檢查明確診斷，采取利尿、補(bǔ)鈉、呼吸支持等綜合措施，最大程度降低患者的生命風(fēng)險。

作為臨床微創(chuàng)外科的常見并發(fā)癥，TURP綜合征的診療考驗(yàn)著多學(xué)科協(xié)作能力，唯有將預(yù)防措施落實(shí)到每一個手術(shù)細(xì)節(jié)，將識別與處理要點(diǎn)熟記于心，才能為患者的手術(shù)安全筑牢防線。