氧飽和度65%，這麻醉你做嗎？——老年髖部骨折術前低氧血癥的思考

監護儀上，老年髖部骨折患者的血氧飽和度（SpO2）只有65%，甚至更低。很多麻醉醫生的第一反應是心頭一緊：“氧合這么差，麻醉風險太大了！”

但請先別慌。根據我們自己的經驗，這類患者中，大多數在經過簡單的鼻導管或面罩吸氧后，SpO2都能回到90%以上。 我們術中、術后能平穩度過的，也基本是這一類。真正的挑戰，在于如何將這類 “可糾正的假性危機” ，與那些真正危及生命的 “器質性危象” 區分開來。今天，我們就來拆解這個迷惑點。

第一部分：認清主流——“吸氧即改善”的低氧，機制是什么？

為什么吸氧就能大幅改善？這背后揭示了此類低氧的主要矛盾：

1. 疼痛-焦慮-淺快呼吸： 這是最主要、最普遍的原因。骨折導致劇烈疼痛，患者不敢深呼吸，呼吸模式變為淺快。這使得肺泡通氣量下降，通氣/血流比例失調，但肺本身的結構和換氣功能并未嚴重受損。給予小劑量強效鎮痛藥（如舒芬太尼5-10μg）后，往往能看到呼吸變深、氧合立竿見影地提升。這幾乎是一個“診斷性治療”。

2. 老年性肺功能減退與痰液潴留： 老年人肺彈性下降，咳嗽無力，臥床后痰液積聚導致小氣道閉合和肺不張。吸氧、鼓勵深吸氣、拍背排痰等物理治療，能有效改善。

3. 隱匿性吸入性肺炎/肺挫傷： 骨折時可能發生誤吸或輕微肺挫傷，引起局部炎癥和水腫，但尚未發展到ARDS的程度。吸氧和抗炎治療可支持其度過急性期。

核心觀點： 對于這類 “吸氧反應良好型”低氧，其病理基礎常是 “功能性”或“局部性” 的，肺的氧合儲備和代償能力仍在。這不應成為阻礙擇期手術的理由，恰恰相反，盡快手術解除疼痛，是打破惡性循環、從根本上改善氧合的關鍵一步。

第二部分：識別真正的“紅燈”——哪些低氧提示必須叫停？

那么，什么樣的低氧是我們必須高度警惕、甚至需要暫停手術的“紅燈”呢？

絕對警戒信號（建議暫停手術，先行搶救治療）：

吸氧無反應或反應極差： 在面罩高流量吸氧（FiO2 > 0.6）下，SpO2仍持續低于90%，或動脈血氣顯示PaO2/FiO2比值 < 200（提示急性肺損傷/ARDS）。

伴有急性呼吸窘迫體征： 呼吸頻率 > 30次/分，動用輔助呼吸肌，大汗淋漓，無法平臥。

明確的心源性肺水腫： 聽診滿肺濕羅音，咳粉紅色泡沫痰，BNP顯著升高，伴有端坐呼吸。

嚴重的意識障礙或休克： 低氧已導致腦灌注不足或循環衰竭。

相對警戒信號（需緊急優化，并做好隨時搶救準備）：

動脈血氣顯示嚴重二氧化碳潴留（PaCO2 > 60mmHg）： 提示存在嚴重的通氣功能障礙（如AECOPD急性加重），而非單純的氧合問題。

影像學提示大面積肺炎、肺實變或大量胸腔積液。

此時，麻醉醫生的核心職責是： 成為“安全守門人”，果斷啟動多學科會診，將患者轉入ICU或病房進行強化抗炎、抗感染、利尿、甚至無創/有創通氣支持，待病情穩定后再重新評估手術時機。 強行手術無異于賭博。

第三部分：臨床決策流程圖——從恐慌到從容

面對一個低氧的老年髖部骨折患者，我們可以遵循以下流程快速決策：

第四部分：麻醉實施要點——為“可糾正型低氧”安全護航

對于占主流的“吸氧反應良好型”患者，我們的麻醉策略目標明確：

1. 麻醉方式：首選椎管內麻醉。

優勢： 提供完美鎮痛，阻斷疼痛-缺氧惡性循環，且對呼吸肌影響最小。

技術關鍵： 低劑量、單側腰麻或輕比重腰麻是更優選擇。避免平面過高，建議控制在T10以下。

2. 監測與氧療：

有創動脈壓監測： 不僅為了監測動脈血壓，更為了隨時復查血氣，客觀評估氧合與通氣。

面罩吸氧： 從術前到術后全程提供。如有條件，也可選 經鼻高流量氧療（HFNC）， 其溫濕化的高濃度氧和生理性PEEP效應，能有效對抗肺不張，是這類患者的“肺保護神器”。

3. 循環管理：

根據不同監測指標，進行目標導向的液體管理，嚴防肺水腫。

4. 溝通藝術：

向外科和家屬傳達：“老人目前缺氧主要與劇痛有關，我們已經用藥控制，氧合已穩定在安全水平。我們選擇對呼吸影響最小的麻醉方法，并在手術室嚴陣以待，這是目前最安全的選擇。”

結語：從“恐懼指標”到“管理抓手”

術前低氧，對于經驗豐富的麻醉醫生而言，不應是一個令人恐懼的絕對禁忌指標，而應成為一個啟動系統化評估與優化流程的管理抓手。

絕大多數患者，通過“吸氧+鎮痛”這兩把簡單的鑰匙，就能打開安全手術的大門。 我們的專業價值，體現在能快速識別出那少數“鑰匙失靈”的真正危重患者，并敢于為了患者的最高安全，按下暫停鍵。

當您再遇到一個SpO2只有65%的老年髖部骨折患者時，希望您能從容地先給他戴吸氧管，然后說：“別急，讓我們看看，吸上氧會怎樣。”