葉天士如何引用黃帝內經用于臨床醫治？

《漢書·藝文志》謂：“醫經者，原人血脈經絡骨髓陰陽表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調百藥齊和之所宜”，醫經七家首推《內經》。《內經》于岐黃一途，猶孔孟之于儒，老莊之于道，為中醫立論之基，高士宗謂：“素問內經，乃軒岐明道之書，開物成務，醫道始昌”。習岐黃未有不讀《內經》者，《重廣補注黃帝內經素問·序》謂：“歷代寶之，未有失墜”，《黃帝內經素問注證發微·序》曰：“業青囊者靡不祖述之”。然《內經》一書旨遠而文奧，《黃帝內經素問集注·序》謂：“第經義淵微，圣詞古簡，茍非其人，鮮有通其義者”，故曰讀《內經》之易，在讀其文，句句皆識知，孰無詰屈聱牙之窘，又謂讀《內經》之難，難通其意，字字均熟稔，卻有淵深難測之玄。

葉天士，醫道巨擘，杏林圣手，《清史稿·列傳·二百八十九·藝術一》有云：“大江南北，言醫輒以桂為宗”。葉氏于醫道一途，繼承發揮，推陳出新，邵新甫謂：“先生一生嗜古攻研，蘊蓄于胸中者咸于臨證時吐露毫端”。《葉氏醫案存真·胡序》云：“茍非根柢《內經》，博涉諸家，其烏能洞徹陰陽標本，隨癥立方，神明于規矩若是哉?”，直言葉氏之學根柢《內經》。觀所存葉案，引《內經》理，用《內經》法，發《內經》意，何止百案。茲搜羅葉案，詮析用意，探頤秘旨，以明葉學之源，闡《內經》之用。

深究藏象之說，為論理之圭臬

《素問·陰陽應象大論篇》云：“余聞上古圣人，論理人形，列別藏府”，藏象學說系《內經》的核心內容，也是葉天士臨證診疾，拯厄救危的依循之矩。葉氏論理臟腑多依《內經》之言，以鞭辟入里之說，彰技巧變化之妙。

一、喜惡秉性，取舍逆從。《素問·宣明五氣》闡五臟生理特性、病理變化，其中言五臟喜惡秉性，為臟腑理論開一幽徑法門，葉氏承其說，遵喜惡而取舍逆從。《臨證指南醫案·中風》錢五八案云：“經言肝為剛臟，而腎臟惡燥，若攻風劫痰，舍本求末矣”，《素問·宣明五氣》言五臟所惡，謂“肝惡風”“腎惡燥”，順其秉性，棄剛燥折損之治，而以“滋液熄風，溫柔藥涵養肝腎”，葉氏引《經》之言既論生理，也論病理，更涉治法。《葉氏醫案存真·卷二》陳案載：“腎惡燥，脾惡濕，經旨昭昭。若欲平穩，宜乎分治為妥，是將來調補丸藥章旨”，遠其所惡，以為章旨，取舍逆從，分而治之。

二、經脈循行，言之有物。經脈學說是中醫解剖學的重要組成，葉氏引述《內經》經脈之論，據經絡變化，論理診疾。《臨證指南醫案·虛勞》吳二八案載：“遺濁已久，上冬喉中哽噎”，上下皆病，何去何從？庸者束手，智者可謀。葉氏謂：“《內經》以少陰之脈循喉嚨，挾舌本”，遵《靈樞·經脈》所載：“（腎足少陰之脈）循喉嚨，挾舌本”一語，以生理之常而揣病原所在。此語覽經而略之者多矣，察而用之者鮮也，此葉氏究心《內經》發微踐行之一斑。

三、臟器職司，察而驗之。《素問?靈蘭秘典論》以職司所在闡喻臟腑之用，通俗易懂，意切言明。《素問?靈蘭秘典論》以職司所在闡喻臟腑之用，意切言明，葉氏屢引其說，為立法用方之遵奉。《臨證指南醫案·虛勞》李二九案載：“經言食至小腸變化，屈曲腸間有阻，常有諸矣”，引述《素問?靈蘭秘典論》“小腸者，受盛之官，化物出焉”之言。《葉氏醫案存真·卷二》謂：“《內經》以肝為將軍之官，謀慮出焉”，引述《素問·靈蘭秘典論》“肝者，將軍之官，謀慮出焉”之說，以為“平素操持，肝陽易熾”之注腳。

四、相系相關，知所以然。藏象體系是以五臟為核心，絡屬相通的有機整體。《內經》于臟腑關系詮之甚備，葉氏借以發揮，《種福堂公選醫案》廖案云：“今腎中陰陽將離，關閘無有，所以固胃關，即是攝少陰耳”，引《素問·水熱穴論》“腎者，胃之關也”，據理立法，設“固胃關攝少陰”治法大綱，以經解經，闡仲景桃花湯用意，療疾起疴。

五、神臟之藏，溯源明因。《內經》以神分五端，列屬五臟，葉氏引述以為神志病之分析，溯本知源而明病用方。《葉氏醫案存真·卷二》陳案謂：“經旨有腎藏志，脾藏意。今夢寐驚惕，是見不藏之象”，以夢寐驚惕，其病志意，臟腑辨證，揣在脾腎。

熟諳因機條例，為審疾之依循

凡病皆有因機，所變不同也，《類經·疾病類·一、病機〈素問〉至真要大論》云：“機者，要也，變也，病變所由出也。”《內經》為中醫病因病機理論奠定了基礎，葉氏依循《內經》因機之論，“審察病機，無失氣宜”，“謹守病機，各司其屬”，立法遣藥。

一、識因明疾，邪氣何來。明病必識因，見邪知從來。《素問·陰陽應象大論》言：“風勝則動，熱勝則腫，燥勝則干，寒勝則浮，濕勝則濡瀉”，言邪氣之異，見癥不同，統領邪之證候特點。《臨證指南醫案·肝風》王氏案載：“面浮跗腫，血氣俱乏，內風泛越。經言：風勝則動，濕勝則腫”，引述《經》文，辨病所在。《臨證指南醫案·痹》宋案載：“長夏霉天奔走，內踝重墜發斑，下焦痛起，繼而筋掣，及于腰窩、左臂”，病起于下，引《素問·太陰陽明論篇》“傷于濕者，下先受之”之文，于紛紜癥候明辨濕邪為患。《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《臨證指南醫案·痹》張二九案言：“經以風寒濕三氣合而為痹。然經年累月，外邪留著”，明痹病所受，又慮及變化，于引經之外，又發“外邪留著”之己見。

二、病機有定，洞見癥結。復雜紛紜之病機變化，又存共性之律旨。《素問·逆調論》云：“胃不和則臥不安”，《臨證指南醫案·吐血》某案見癥“至夜咽干無寐”，葉氏引“胃不和則臥不安”經文，謂“從胃病為主”，并強調“此機勿得亂治”，其言至允至當。《素問·至真要大論》曰：“骨痿者，生于大熱也”，《臨證指南醫案·中風》某嫗案“足痿無力”，葉氏言：“經言痿生大熱”，直指痿病機括所在。

三、類分十九，提綱挈領。《經》立病機一十九條，歸納條陳，為識病之綱。葉氏承繼其理，提綱挈領，發微《靈》《素》。《臨證指南醫案·肺痿》某案癥見“臨晚跗腫腹滿”，葉氏遵《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”之旨，謂“乃脾陽已困，諸氣不司運行，濁陰漸爾竊據”，從脾陽論治。此舉案一則，然葉氏所用非止于此。其又豐富病機體系，提出“諸厥皆厥陰”“諸痛皆寒”等論。

明鑒鏡察癥狀，為診病之要領

癥系病變“外應”之象，《靈樞·本藏》云：“視其外應，以知其內臟，則知所病也”。葉氏摘辭取意《內經》論疾言癥之文，而為診病之要。

一、察癥明病，因發知疾。《醫學傳心錄·病因賦》載：“夫百病之生也，各有其因，因有所感，則顯其癥”，察癥明病，因發知疾。咳者，雖為一病，又為一癥，《素問·咳論》云：“胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出”，《未刻本葉天士醫案》謂：“嗽逆，嘔逆不得臥，經謂：嗽而嘔者屬胃咳也，此由嗽傷陽明之氣”，抓主癥，明其本。《臨證指南醫案·咳嗽》丁六三案云：“按經云久咳不已，則三焦受之，是不專于理肺可知矣”，引述《素問·咳論》：“久咳不已則三焦受之”條文，辨三焦咳疾。

二、觀癥窺機，深中肯綮。《素問·五運行大論》云：“形精之動，猶根本之與枝葉也，仰觀其象，雖遠可知也”，闡釋癥機關聯。《靈樞·口問》謂：“中氣不足，溲便為之變”，《臨證指南醫案·嘔吐》黃氏案引用其文，觀癥識機，案云：“靈樞經云：中氣不足，溲便為變。是崩淋、泄瀉，皆脾胃欲敗之現癥”，葉氏謂：“豈非胃陽無有，失司納物乎?”，是為詰問世之庸而誤治者，靡不觀讀靈素也？《素問·逆調論》云：“夫起居如故而息有音者，此肺之絡脈逆也”，《臨證指南醫案·痰飲》沈嫗案謂：“經云：不得臥，臥則喘甚痹塞，乃肺氣之逆亂也”，以臥喘見癥，而明肺逆之機，深中肯綮。

三、因時而病，曉其所在。疾有其時，癥見何時，皆有深意，明所見時，可知所病。《臨證指南醫案·耳》畢三三案云：“自春月風溫咳嗽、繼以兩耳失聰”，他醫苦降滋陰不效，《臨證指南醫案·鼻》沈氏案謂：“腦熱暗泄而為鼻淵”、“春深病加”，葉氏引述《內經》“春氣者，病在頭”，以病在春令，疾在頭面，均用茶湯送服。

通熟文辭用意，以己論闡《經》言

迨靈素問世，歷代醫學皆奉為圭臬，考訂編次、演繹發揮、校勘訓詁、注釋研究，成書之眾，儼然已成蔚然大觀。葉氏亦《經》注之家，以臨證為筆墨，案例為尺牘，注解演繹。

一、《經》未曾言，《經》實已言。《內經》奧義，其言外之言，最需深揣，然葉氏之妙，于經言之中窺見未言之言，其未言之言卻已在文中之言。《臨證指南醫案·產后》凌案云：“凡夏至一陰初復，未及充盈，恰當產期，為陰氣未充先泄，暑熱乘隙內侵，正如《內經》最虛之處，便是容邪之處矣”，余遍察《內經》未見其語，觀《六因條辨·伏暑辨論》亦論：“至虛之處，便是容邪之處也，按《內經》有此文，但無此語”。細究此語，實發端于《素問·評熱病論》“邪之所湊，其氣必虛”，而葉氏書就其意而言出于《經》文。

二、刪繁就簡，一言蔽之。《內經》文辭古奧，劉完素謂：“以其玄奧而俗莫能明”。庸者讀之，泥于經言，而未敢更一字，賢者識之，領會圣意，于冗雜紛紜而得極簡之句，葉氏誠可謂賢者。《臨證指南醫案·暑》楊二八案謂：“經云：暑當汗出勿止。”，即葉氏概括《內經》條文，而得極簡者。《素問·生氣通天論》云：“因于暑，汗煩則喘喝，靜則多言，體若燔炭，汗出而散”，而葉氏以“暑當汗出勿止”六字概之。葉氏絡病之論，亦發于《內經》，《素問·舉痛論》載：“絀急則外引小絡，故卒然而痛”“小絡急引故痛”等語，《葉天士晚年方案真本》杜案簡略而言：“《內經》論痛，皆曰絡病”，一語中的。

明晰治法綱要，為遣方之指南

中醫治法源遠流長，其源不可溯，然至《內經》治法理論始具雛形。《內經》治法論述豐富多樣，葉氏整理應用，以為方藥之指南。

一、虛勞之治，發端《內經》。《素問·至真要大論》 “勞者溫之”“損者益之”及《素問·陰陽應象大論》“形不足者，溫之以氣”“精不足者，補之以味”等治法，為后世虛勞證治遵循。《臨證指南醫案·虛勞》王二二案載：“此少壯精血未旺，致奇脈綱維失護。經云：形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。今納谷如昔，當以血肉充養”，即《素問·陰陽應象大論》“精不足者，補之以味”的引申，此葉氏血肉充養之依據。“勞者溫之”“損者益之”，《臨證指南醫案·虛勞》華三七案云：“此溫字，乃溫養之義，非溫熱競進之謂。勞傷久不復元為損。《內經》有損者益之之文。益者，補益也。凡補藥氣皆溫，味皆甘，培生生初陽，是勞損主治法則。”，案中詮經，解文析意，此葉氏弘揚《內經》治法之一端也。

二、治肝三法，執簡馭繁。肝為臟賊、病長，見證繁復冗雜，變化多端，故葉氏臟腑治法于肝病治法論述最全，影響最為深遠，然葉氏治肝理源《內經》也。《素問·臟氣法時論》于肝臟治法云：“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”，為治肝之圣訓。葉氏體悟《經》意，考究肝臟生理病理，概括為“辛以理用，酸以治體，甘以緩急”治肝三法。《臨證指南醫案·脅痛》程四八案云：“《內經》肝病不越三法：辛散以理肝，酸泄以體肝、甘緩以益肝”，此經文之本意也。然葉氏又參合體用之論，于三法之中，再行提挈歸納，《臨證指南醫案·木乘土》徐氏案“考《內經》肝病主治三法，無非治用治體”、《種福堂公選醫案》錢案“考《內經》治肝之法，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”，皆屬明論妙見。

三、痿取陽明，治之大法。“痿”之病名首見于《素問·痿論》，鄒滋九云：“《內經》于痿癥一門。可謂詳審精密矣”。《素問·痿論》言：“治痿者獨取陽明”，立治痿之大法也，葉氏遵從其論，以為痿病不易之典，同篇又謂：“陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”“故陽明虛則宗筋縱”，可為此論注解之言。《臨證指南醫案·痿》廉三二案云：“《內經》論治痿獨取陽明，無非流通胃氣，蓋胃脈主乎束筋骨，利機關竅也”，《臨證指南醫案·痿》吳三九案下焦痿躄“經旨謂陽明之脈，束筋骨以利機關。諒本病必有合矣”，《臨證指南醫案·痹》杜三三案云：“《內經》以筋緩為陽明脈虛，當宗此旨”皆據經之言，闡痿取陽明，治之大法。由痿及痹，此葉氏發端《靈》《素》之又一創新之舉，《臨證指南醫案·痹》宋案云：“考古圣治痿痹，獨取陽明”。

四、濕淫之治，淡滲苦溫。濕邪之論，《內經》闡之甚詳，濕邪治法后世雖論理豐沛，然皆根于《內經》也。葉氏于濕邪一途，創新發揮，亦不出《內經》。《素問·至真要大論》云：“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”治濕之大法也，《葉天士晚年方案真本》方案言：“酒客久蓄之濕熱” “按《內經》濕淫于內，治以淡滲，佐以苦溫”；《種福堂公選醫案》董二四案謂：“風溫濕上受”，“仿經旨濕淫于內，主以淡滲，佐以苦溫為治”，皆為葉氏宗經論濕之例證。

五、上焦如霧，輕以治肺。若言三焦立論，必得回溯靈素。《靈樞?營衛生會》曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，此《內經》論理三焦之一也，后世治學三焦必論之文。《葉氏醫案存真·卷一》載：“今絡脈窒塞、閃爍為痛，但在云門上焦，猶是清氣流行之所，務取輕揚宣氣，亦可無礙，濕痰便血。《靈樞》所謂：上焦如霧”，由理入法，而開“上焦如霧，輕以治肺”之門徑。此法葉案屢有言之，如“薄味以和上焦”、“凡此氣味俱薄，為上焦藥。仿徐之才輕可去實之義”等，《溫熱論》亦云：“宜從開泄，用輕苦微辛，具流動之品可耳”，上交之治總脫不得以輕理上也。王冰謂《內經》：“其文簡其意博，其理奧，其趣深”，觀葉氏此處發揮，可明之矣。

采擷所載方劑，為伐病之斧鉞

《內經》一書載方一十三首，以主藥而名方劑，施湯、丸、膏、散等劑型，倡大、小、緩、急、奇、偶、重分類法，提出君、臣、佐、使的組方結構，為后世方劑學的發展奠定理論基礎。葉氏引述《內經》方劑，為己所用，千古之方煥然生機。

四烏鲗骨一藘茹丸系葉案常見方也，《眉壽堂方案選存·卷下》云：“久漏成崩，上有瘍癥，用藥極難，仿《內經》七方之一，固下漏，少佐清上”。葉氏仿四烏鲗骨一藘茹丸，以醋炙螵蛸、茜草，加黃芩、阿膠組方服用，清熱補血止崩。又有《臨證指南醫案·崩漏》某案云：“考《內經》于胸脅支滿妨食，時時前后血，特制烏鯽丸，咸味就下、通以濟澀，更以穢濁氣味為之導引，同氣相需”，可為葉氏用此方之詮釋按語。

半夏秫米湯為失眠要方，葉氏用之安神助寐，《葉天十晚年方案真本》王案云：“痰飲，乃陰濁化有形之物。阻陽氣不入于陰，陽跡穴空，夜不熟寐。《靈樞經》用半夏秫米湯，謂通陽交陰，痰飲不聚也。”，仿《靈樞·邪客》半夏秫米湯，以《傷寒雜病論》小半夏湯加秫米治之。《臨證指南醫案·不寐》田案則云：“陽氣不交于陰，陽跡穴空，令人不成寐。《靈樞》有半夏秫米法”又為一則古方新用案例。

《臨證指南醫案·高序》云：“葉師之方案至妙者不可勝數”，葉氏立案采擷各家所長，參為己用，發揮變通。其通曉《內經》之學，或摘而用之，未更一字，或變而通之，取義忘形，或采《經》之言，祖而述之，或用《經》之法，稟而變之，其靈機妙悟，可師可法。

來源｜中國中醫藥報

文｜ 山東第一醫科大學附屬濟南婦幼保健院姚鵬宇