五苓散合五皮飲加減治療小兒腎病綜合征

小兒腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導(dǎo)致血漿中大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度的水腫為特征。其發(fā)病率高，病因不明，病情反復(fù)，病程遷延。湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授田玉美系首批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)80余載，善用經(jīng)方辨治小兒腎病綜合征。筆者有幸隨師侍診，親聆教誨，獲益良多。今擇其驗(yàn)案一則，略陳管見，以饗同道。

患兒，男，9歲，2010年8月23日初診。主訴：雙下肢浮腫3月余，全身浮腫1周。據(jù)其母代訴，患兒平素嗜食生冷，3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，經(jīng)外院查蛋白尿（3+），診斷為“腎病綜合征”，予激素及對(duì)癥治療（具體不詳），效果不佳。近一周來，腫勢(shì)加重，遍及全身，遂來就診。刻診：全身浮腫，下肢尤甚，按之凹陷，久而不起，眼瞼浮腫，狀如臥蠶，面色?白，時(shí)覺頭昏，煩躁不安，納谷不馨，夜寐不寧，小便短少，大便尚調(diào)。舌紅，苔白膩，脈沉緩。

診斷：水氣病（陽(yáng)虛水泛，郁而化熱）。

治法：溫陽(yáng)化氣，利水消腫。

方用五苓散合五皮飲加減：豬苓20g，澤瀉15g，白術(shù)15g，茯苓片皮各30g，桂枝6g，冬瓜皮20g，陳皮10g，大腹皮15g，生姜皮3g，制白附片3g，車前子15g，土茯苓20g，白茅根30g，懷牛膝15g，焦山楂20g。7劑，水煎服，日1劑，分早中晚3次溫服。

8月31日二診：雙下肢浮腫略減，小便稍多。守上方加防己20g、黃芪20g。7劑，煎服法同前。

9月7日三診：小便明顯增多，全身浮腫及余癥皆悉減。后隨證調(diào)治2月余，復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性。

按 《素問·經(jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”文中明確指出，水液代謝乃臟腑協(xié)同所主，任何一環(huán)失調(diào)，皆可致水濕內(nèi)停，泛溢為腫。明代張介賓在《景岳全書》中進(jìn)一步闡述：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”其強(qiáng)調(diào)肺、脾、腎三臟功能失調(diào)為水腫發(fā)生之關(guān)鍵。明代萬(wàn)全將小兒生理特點(diǎn)概括為“三不足兩有余”，其中脾常不足、肺常不足、腎常不足為其核心。小兒脾常不足則運(yùn)化力弱，肺常不足則通調(diào)失職，腎常不足則水失主司，故易致水濕泛濫，發(fā)為浮腫。誠(chéng)如張介賓《景岳全書》中所言：“肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”

本案患兒素喜生冷，脾陽(yáng)受損，運(yùn)化失職，以致水濕內(nèi)停。水為陰邪，其性趨下，故見下肢浮腫；加之治用激素，更傷腎陽(yáng)，水濕彌漫，腫勢(shì)加重，發(fā)為全身浮腫、按之凹陷、久而不起；頭面為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)虛水泛，聚于頭面，故見面色?白、眼瞼浮腫；水飲上蒙清竅則頭昏，內(nèi)擾心神則夜寐不安，郁而化熱則煩躁；中陽(yáng)不振，水谷不化，故納谷不馨；膀胱受阻，氣化不利，故小便短少；舌脈亦為之佐證。本病由下而起、漸涉三焦，故以五苓散合五皮飲加減溫陽(yáng)化氣、利水消腫。

方用五苓散溫陽(yáng)化氣，利水滲濕，復(fù)其氣化；合五皮飲“以皮行皮”，行皮間水氣。因桑白皮性寒，恐其更傷中陽(yáng)，故易桑白皮為冬瓜皮，既專祛膚腠之水，又避伐陽(yáng)之弊；更加制白附片溫腎助陽(yáng)；車前子、土茯苓、白茅根增利水滲濕之效；懷牛膝引藥下行，導(dǎo)水外出；焦山楂醒脾以助運(yùn)化，護(hù)中而防滲利傷正。諸藥同用，內(nèi)通水道，外散皮水，相輔相成。

二診腫勢(shì)稍減而未盡，故加防己、黃芪，寓防己黃芪湯之意，旨在益氣行水、扶正祛邪。

三診藥已中的，氣化得復(fù)，水濕得行，故小便通利，腫勢(shì)大消。

五苓散出自《傷寒雜病論》，為通陽(yáng)化氣、利水滲濕之祖方。歷代醫(yī)家對(duì)其運(yùn)用頗有發(fā)揮，如清代吳鞠通在《溫病條辨》中以五苓散治療濕阻中焦、小便不利之證，拓展其用于濕熱類病癥；《醫(yī)宗金鑒》亦載其治“脈浮，小便不利，微熱消渴”之蓄水證。現(xiàn)代藥理研究表明，該方具有利尿、調(diào)節(jié)水液代謝及保護(hù)腎功能等多重效應(yīng)，故用于腎系疾病，療效確切。本案患兒病情嚴(yán)重，故方中藥物用量較大，旨在急祛水濕以消陰翳。雖兼見煩躁郁熱之象，卻未妄投清熱之品，正是遵循《金匱要略》“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”之旨，緊扣陽(yáng)虛水停這一根本病機(jī)，以通陽(yáng)化氣為法，使氣化則水行，水去則熱孤，充分體現(xiàn)中醫(yī)“治病求本”之奧義。

來源｜中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

文｜ 湖北中醫(yī)藥大學(xué)林連美