「成功案例」何帆律師代理“投保前病史未告知被拒賠”案

近日，何帆律師成功代理了一起重疾險拒賠的糾紛案件。當事人投保兩年后確診得了惡性腫瘤，保險公司以“投保前沒告知肺結節、腎占位”為理由拒賠并解除了合同。何帆律師從健康告知的范圍、沒告知事項的關聯性以及保險合同的不可抗辯期這些關鍵的角度著手，最后促成了調解，為當事人挽回損失。

案情簡介

2023年3月，江西龍南當事人賴XX通過女兒在支付寶平臺為自己投保國XX財產保險有限責任公司（下稱“國XX保險”）“健康福·重疾險（保1年）”，保險金額10萬元，保險期間自2023年3月16日起算。

之后，國XX保險分別在2024年、2025年自動扣除保費進行續保，并且2025年度的保險期間是從2025年3月16日開始至2026年3月15日結束。

2025年5月，賴XX因身體不適就診，經贛州市腫瘤醫院、廣州醫科大學附屬第一醫院檢查，確診為“右腎惡性腫瘤”，屬于保險合同約定的重大疾病。2025年6月7日，賴XX向國泰保險申請理賠，卻于6月10日收到《解約拒賠通知書》。

保險公司拒賠理由

根據賴XX的住院病歷主述及體檢報告，其在投保前已存在“肺結節、腎占位”，且被建議進一步檢查，但投保時未如實告知，違反《保險法》第十六條關于如實告知義務的規定，故解除合同并拒賠。

何帆律師部分代理觀點

一、健康告知義務限于保險人“明確詢問”范圍，保險公司未充分舉證詢問內容

根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第六條規定：“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。

當事人對詢問范圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。

”本案中，國XX保險主張賴XX未告知“肺結節、腎占位”，但未提供證據證明投保時的健康告知條款中對“肺結節”“腎占位”有具體、明確的詢問內容（如結節大小、性質、檢查時間等）。

二、未告知事項與出險疾病無因果關系，不構成拒賠理由

即使認定存在未告知行為，賴XX本次確診的“右腎惡性腫瘤”與保險公司主張的“肺結節”屬于不同器官、不同疾病類型，兩者在醫學上無直接因果關系。根據保險法“近因原則”，未告知事項未增加本次重疾的發生風險，保險公司以此拒賠缺乏事實依據。

三、保險合同成立已超兩年，保險公司無權解除合同

《保險法》第十六條第三款規定：“自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。”在此案件中，第一次投保是在2023年3月，而保險公司到2025年6月才解除合同，此時合同成立已然超過兩年了，這便屬于“不可抗辯期”，保險公司便不能以“沒如實告知”為借口解除合同，且不賠保險金。

案件結果

在法院主持下，何帆律師基于上述代理意見與國XX保險多次溝通，最終促成調解。雙方達成協議：

1.國XX保險向賴XX支付保險金95000元，抵扣應補繳保費5270.4元后，實際支付89729.6元，款項于2026年1月15日前一次性付清；

2.款項付清后，雙方保險合同終止，再無其他爭議。